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锁骨骨折围手术期中医诊疗方案

分类:
诊疗方案
作者:
来源:
2021/07/13 10:37
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王禹增传承工作室中医诊疗方案

(锁骨骨折围手术期)

 

锁骨干较细,弯曲呈“S”形,锁骨位置表浅,易发生骨折,是常见的上肢骨折之一,可发生于各种年龄,但多见于儿童及青壮年

一 、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.9-94)及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版(董福慧,朱云龙主编,人民卫生出版社,2005年)。

(1)外伤史。

(2)多发于锁骨中1/3或中外1/3交界处。

(3)骨折局部肿胀压痛明显,有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。

(4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。

2.西医诊断标准:参照《临床诊疗指南——骨科学分册》(中医学会编著,人民卫生出版社,2009年)。

(1)外伤史。

(2)多发于锁骨中1/3或中外1/3交界处。

(3)骨折局部肿胀压痛明显,有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。

(4) X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。

(二)辨证分型:

1. 血瘀气滞证

临床证候:手术前及手术后早期(1-2周),患侧伤处疼痛明显,锁骨上、下窝变浅或消失,皮下瘀斑,骨折处异常隆起,或术后切口周围肿胀,活动不利,不敢活动,肩关节功能障碍可伴发热、口干、便秘、尿黄等,舌质淡或紫暗,脉弦或细涩。

证候分析:外伤跌仆初期及手术后早期,骨折筋伤,血离经脉,瘀积不散,气血瘀阻不通,故局部肿胀,疼痛明显。骨折后肢体不能支撑,筋不束骨,故活动不利,骨折处异常隆起畸形。舌质紫暗,脉弦涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。常有瘀而化热发生,故有时见发热、口干、便秘、尿黄等热象。

2. 瘀血凝滞证

临床证候:术后 3~4 周,肿胀逐渐消退,疼痛减轻,功能丧失未恢复,动则有疼痛感,拒按,舌质暗淡,脉弦细。

证候分析:术后中期,经适宜的治疗及正气抗邪的作用下,使气血瘀滞逐渐消退,故肿胀逐步消退,疼痛减轻。断骨初步连接而未坚,瘀滞虽消而未尽,营血不调,故功能未恢复,动则有疼痛拒按,舌质紫暗,脉弦细为气血仍有瘀滞之征。

3.肝肾不足证

临床病象:骨折术后4周以上,疼痛明显减轻或者已消,或年迈体弱,头晕目眩,腰膝酸软,颈肩活动不利,倦怠乏力,舌淡,脉细。

证候分析:骨折术后4周以上,断骨未坚,筋脉疲软,肝肾精血不足,久病损伤正气,不能上润清窍,故头晕目眩,“腰为肾之府”, “肾主骨”,肝肾精血不足,故腰膝酸软,倦怠乏力,舌淡,脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。

(三)骨折分型

1.青枝型骨折:多见于幼儿,骨折处形成向上弯曲的弓形。

2.横断型骨折:多见成年人,骨折端可具有典型的重叠,近端向后上方移位,远端向前下方移位。

3.粉碎型骨折:多为直接暴力引起,常于中1/3处有小骨片呈垂直移位。

二、手术治疗方案

(一)手法复位闭合穿针内固定治疗锁骨中段横断骨折

适用于锁骨中段横断骨折,粉碎骨折移位不大者。

取1枚钛合金克氏针(直径2.0—2.5mm),先自外侧骨折断端髓腔向外侧穿出,再以特制持骨复位钳经皮夹持骨折两端,采用端挤提按,旋转回绕等正骨手法闭合复位成功后,顺行打入内侧端 ,C形臂X线透视复位满意,剪短针尾,折弯埋入皮下。术后伤口无需缝合或缝合1针,创可贴覆盖针眼3-5天,悬吊患肢4周,术后按骨折分型中药辨证施治,3个月视骨折愈合情况取出克氏针。

(二)手术切开复位内固定

1.手术适应证:

(1)锁骨开放骨折或严重移位。

(2)合并臂丛神经或锁骨下动脉、静脉损伤者。

(3)可保守治疗,病人不能耐受外固定者可酌情考虑手术。

(4)保守治疗效果差,骨折延迟愈合或者不愈合者。

2.内固定方式:“S”解剖接骨板、解剖锁定接骨板、重建接骨板、锁骨钩板等,骨折延迟愈合或者不愈合者可以植骨治疗,9-10天拆线,10-12个月取出内固定物。

三、辨证施治

遵循“急则治其标,缓则治其本”的原则,我们根据锁骨骨折的本身特点,分为三期辨证治疗:早期活血化瘀,行气消肿止痛;中期去瘀生新,养营和血;后期补益肝肾,强壮筋骨。

(1)血瘀气滞型(早期1-2周):

治法:活血行气,消肿止痛

处方:桃红四物汤加味(清·吴谦《医宗金鉴》)

当归15g     赤芍12g      生地12g     川芎9g

桃仁9g      红花9g       牛膝9g      乳香6g

没药6g      苏木9g       土元6g      厚朴9g

陈皮9       木香15g      三七6g(冲服)

随证加减:痛甚,刺痛者,加蒲黄6g(包煎)、元胡9g;胸腹胀满,大便不通,舌红,苔黄厚者,去乳香、没药,加火麻仁15g,重者可加用大黄6g;尿黄涩者,加用知母9g、泽泻15g、车前子20g(包煎);食欲不振者加砂仁9g。

用法:水煎300ml,分早、晚两次温服,一日一剂。

(2)瘀血凝滞型(中期3-4周):

治法:去瘀生新,养营和血

处方:和营止痛汤加减 (清·钱潢《伤科补要》)

当归9g      川芎9g     赤芍12g     桃仁9g

乳香6g      没药6g     木瓜 9g      石斛12g

苏木9g      乌药9g     陈皮9g      川 断 12g 

 随证加减:咽燥,口干渴,大便干燥,舌质光红而干,苔少或无,治用酸味敛阴生津,去乳香、没药、川断,酌情加生地12g、麦冬15g、知母12g,若肝胃不和,兼有胃脘痛涉及胸胁,每因情志不疏而加剧,噫嗳较舒等症,宜加柴胡15g、木香15g,香附12g;痞满、呕吐或伴泻利,口中干苦,粘腻,舌苔黄浊腻舌质红,脉弦或滑,加用黄连6g、半夏12g、竹茹12g。

用法:水煎300ml,分早、晚两次温服,一日一剂。

(3)肝肾不足型 (后期4-6周) :

治法:补益肝肾,强壮筋骨

处方:补肾活血汤加减  (清·钱潢《伤科补要》)

当归 12g      熟地9g    杜仲15g      红花9g

川断9g      骨碎补9g   补骨脂 12g    山萸肉 9g

独活15g     肉苁蓉9g    菟丝子15g     枸杞15g        

   随证加减:倦怠乏力少言,舌质淡,苔薄白,治用加党参15g、白术12g、茯苓15g,若畏寒肢冷症,宜加桂枝12g、黄芪20g;肩关节活动不利,刺痛,加用全蝎粉6g(冲服)。

用法:水煎300ml,分早、晚两次温服,一日一剂。

  • 中医药综合治疗方法

(一)手术前治疗措施

1.冰硝散湿敷  

作用:消肿止痛,活血通络

用法:自制冰硝散包于纱布包内,外敷于骨折部位,每日更换一贴,每敷半小时,休息1小时,应用至术前1天。

禁忌症:如有破损或对药物过敏者禁用。

2.骨创伤治疗仪   

作用: 活血化瘀、消肿止痛

用法: 骨创伤治疗仪(中医诊疗设备)调试完毕,设置好参数,将两枚电耦置于骨折处前后侧,妥善固定后开始治疗,

每日2次,每次30分钟,可一直应用至术前。

3.口服云南白药胶囊

      作用:活血祛瘀,行气消肿止痛。

用法:云南白药胶囊,每日2次,每次2粒,应用术前6-8小时。

(二)手术后治疗措施

1.骨创伤治疗仪   

作用: 活血化瘀、消肿止痛

用法: 骨创伤治疗仪(中医诊疗设备)调试完毕,设置好参数,将两枚电耦置于骨折处前后侧,妥善固定后开始治疗,

每日2次,每次30分钟,每疗程7天,可用1-2疗程。

2.口服云南白药胶囊

      作用:活血祛瘀,行气消肿止痛。

用法:云南白药胶囊,每日2次,每次2粒,应用术前6-8小时。

3.自制中药热奄包热敷   

作用:舒筋健骨,活血通络

用法:拆线后肿胀、活动不利者,应用科室自制中药热奄包五子散加热行局部烫熨。每日 2 次,每次 30 分钟,连用 15 天

4.骨折愈合仪+药垫

作用:消肿止痛,促进骨折愈合

用法:术后第二天更换敷料后,骨折愈合仪(中医诊疗设备)调试完毕,设置好参数,将自制药垫置于骨折处前后侧,两枚电耦对应放置,妥善固定后开始治疗,每日2次,每次30分钟,每疗程7天,可用2-3疗程。

五.功能锻练

骨折早期:(骨折1~2周) 

特点:局部疼痛,肿胀等气滞血瘀症状,骨折不稳,并发的软组织损伤需要修复。 

锻炼方式:主要是做肌肉的等长收缩,以恢复肢体的原有生理功能为中心,24~48小时。 用力握拳,充分伸指,反复交替进行,增强手的功能。

骨折中期:(伤后3~4周) 

特点:炎症消失反应,骨痂逐步形成,骨折端已较稳定。 

锻炼方式:继续肌肉收缩锻炼,在医护人员或健肢的帮助下,逐步恢复骨折部上下关节活动,由被动到主动,逐渐扩大活动范围力量。

骨折后期:(骨折临床愈合) 

特点:骨折部无压痛,纵向无叩痛,无异常活动,连续性骨痂通过骨折线,X线显示骨折部骨膜粘合。 

锻炼方式:加强患肢关节的主动活动和负重锻炼,使关节迅速恢复正常活动范围和肢体的正常力量,功能锻炼不仅强调局部的锻炼,还必须坚持全身活动,以防止和减轻骨折病的发生。

六.健康宣教

在骨折愈合前,严禁抬臂动作,以免产生剪力而影响骨折愈合。完全负荷时间一般在 3 个月以上,且需摄 X 线片证实骨折已愈合方可进行。 根据不同的病情和病人的具体情况为病人制定健康宣教处方,指导病人选择正确的锻炼方法。首先在饮食上,一般病人受伤早期宜清淡饮食,后期选择含钙高及高蛋白食物,特别是年龄偏大的病人,糖尿病人仍选择低糖饮食;在手术后初期即开始小范围功能活动,并逐渐加大活动的范围,所谓“动静结合”;锁骨骨折固定后与肩关节活动密切相关,固定时间较长,易出现肩关节疼痛和活动障碍,因此既要避免过多的负荷时间,又要保持关节的活动。

七.锁骨骨折疗效评价标准

参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9一94)

治愈:骨折对线对位满意,有连续性骨痂形成,断端无压痛,无冲击痛,功能恢复。

好转:对位及对线尚可,或骨折对位不佳,但功能恢复尚好。

未愈:骨折不愈合成局部明显畸形,功能障碍。