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腰痛诊疗方案

分类:
诊疗方案
作者:
来源:
2021/04/28 10:34
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王禹增传承工作室诊疗方案

(腰椎间盘突出症)

一、诊断

(一)疾病诊断                                    

参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

1.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。

2.常发于青壮年。

3.腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。

4.脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。

5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟踺反射减弱或消失,拇指背伸力可减弱。

6.X线摄片检查:脊柱侧弯、腰生理前凸变浅,病变椎间盘可能变窄,相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

(二)疾病分期

1.急性期:腰腿痛剧烈,活动受限明显,不能站立、行走,肌肉痉挛。

2.缓解期:腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳。

3.康复期:腰腿病症状基本消失,但有腰腿乏力,不能长时站立、行走。

(三)证候诊断

1.血瘀气滞证:近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部僵硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩或脉弦。

2.寒湿痹阻证:腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。

3.湿热痹阻证:腰筋腿痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,苔黄腻,脉濡数或滑数。

4.肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久,反复发作,乏力、不耐劳,劳则加重,卧则减轻;包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见:心烦失眠,口苦咽干,舌红少津,脉弦细而数。阳虚证症见:四肢不温,形寒畏冷,筋脉拘挛,舌质淡胖,脉沉细无力等症。

二、治疗方案

(一)手法治疗

1、斜扳腰椎法:患者健侧侧卧,患侧在上,患侧的下肢屈曲,腱侧下肢伸直。术者站立其面前,肘部弯曲,用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动,另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动,调整患者肩部以臀部的位置,使患者腰椎逐渐旋转,扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时,术者可感受到抵抗,适时做一突发有控制的扳动,扩大扭转幅度3°~5°,可听到“咔嗒”声响,一般表示复位成功。注意切不可使用暴力,扳动要“轻巧、短促、随发随收,关节弹响虽常标志手法复位成功,但不可追求弹响。

2、手法治疗注意事项:有下列情形之一的,忌用或慎用手法:

(1)影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症,或病情较重,神经有明显受损者,慎用手法治疗;

(2)体质较弱,或者孕妇等;

(3)患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者;

(4)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者;有出血倾向的血液病患者。

(二) 辨证用药

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

(1) 血瘀气滞证

治法:行气活血,祛瘀止痛。

推荐方药:方选活血止痛汤加减

当归15g     赤芍12g     生地12g     川芎9g

桃仁9g    红花9g    牛膝9g    乳香6g

没药6g    苏木9g     土元6g    厚朴9g

陈皮9     木香15g    三七6g(冲服)

随证加减:痛甚,刺痛者,加蒲黄6g(包煎)、元胡9g;胸腹胀满,大便不通,舌红,苔黄厚者,去乳香、没药,加火麻仁15g,重者可加用大黄6g;尿黄涩者,加用知母9g、泽泻15g、车前子20g(包煎);食欲不振者加砂仁9g。

(2)寒湿痹阻证    

治法:温经散寒,祛湿通络。

推荐方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。

中成药:小活络丹等

(3)湿热痹阻证

治法:清利湿热,通络止痛。

推荐方药:大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。

中成药:二妙散等

(4)肝肾亏虚证

治法:补益肝肾,通络止痛。

阳虚证推荐方药:右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。

阴虚证推荐方药:虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。

中成药:独活寄生胶囊、健步虎潜丸、(补肾)通痹丸,金乌骨通胶囊,护骨胶囊等。

(三)特色技术

(1)、中药熏蒸: 选用五加皮汤中药熏蒸。

(2)、中药外敷:增加中药热奄包(五子散)外敷。

(3)、中药塌渍

(4)、中药离子导入

(5)、药熨法

(6)、耳穴压豆

(7)、微波治疗

(8)、激光治疗

(四)针灸疗法

(1)主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位,可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针1次,以泻法为主;缓解期及康复期可隔日一次,以补法泻法相互结合,配合患者四型辨证取穴。

(2)腹针及平衡针治疗,根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。

(五) 运动疗法

运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性,增加腰椎的稳定性,有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后,即开始腰背肌运动疗法,主要有:

1.游泳疗法:可每日游泳20—30分钟,注意保暖,一般在夏季执行。

2.仰卧架桥:仰卧位,双手叉腰,双膝屈曲致90°,双足掌平放床上,挺起躯干,以头后枕部及双肘支撑上半身,双足支撑下半身,呈半拱桥形,当挺起躯干架桥时,双膝稍向两侧分开。每日两次,每次重复10—20次。。

3.“飞燕式”:患者俯卧。依次以下动作;①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动,上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原,每个动作重复10~20次。

(六)其他治疗:在急性期根据疼痛程度,选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。(如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等)

(七)手术治疗:如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出,髓核压迫神经根明显,并出现下肢肌力下降、感觉减退,严重影响生活工作,且保守治疗无效者,根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。  

(八)护理

1.急性期的护理:

急性期的病人因疼痛较剧烈,常需住院治疗。

(1)告知患者急性期应以卧床休息为主,减轻腰椎负担,避免久坐、弯腰等动作。

(2)配合医生做好各种治疗后,向病人讲解各种治疗的注意事项:

①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动;

②药物宜饭后半小时服用,以减少胃肠道刺激;

(3)注意保暖,防止受凉,受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因,防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。

(4)做好心理护理,介绍相关知识,讲解情绪对疾病的影响,使患者保持愉快的心情,建立战胜腰痛病的信心。

2.缓解期及康复期的护理:

(1)指导患者掌握正确的下床方法:病人宜先滚向床的一侧,抬高床头,将腿放于床的一侧,用胳膊支撑自己起来,在站起前坐在床的一侧,把脚放在地上,按相反的顺序回到床上。

(2)减轻腰部负荷,避免过度劳累,尽量不要弯腰提重物,如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直,动作要缓。

(3)加强腰背肌功能锻炼,要注意持之以恒。

(4)建立良好的生活方式,生活有规律,多卧床休息,注意保暖。

(5)病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长,恢复慢,病人应保持愉快的心情,用积极乐观的人生态度对待疾病。

三、疗效评价

(一)评价标准

参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价,治疗改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]×100%。

临床控制:改善率≥75%;腰腿痛及相关症状消失,直腿抬高试验阴性,恢复正常工作;

显效:腰腿痛及相关症状基本消失,直腿抬高试验阴性,基本恢复正常工作;改善率≥50且<75%;

有效:腰腿痛及相关症状减轻,直腿抬高试验可疑阳性,部分恢复工作,但停药后有复发;改善率≥25且<50%;

无效:腰腿痛及相关症状体征无改善,直腿抬高试验阳性,或者加重,改善率<25%。

(二)评价方法

      评分项目     评分     结果

                          

      1       3   

      2    偶尔轻度疼痛    2   

      3    经常轻度或偶尔严重的疼痛   1   

      4    经常或者持续严重的疼痛 0   

      /或者

      1       3   

      2    偶尔轻度疼痛    2   

      3    经常轻度或偶尔严重的疼痛   1   

      4    经常或者持续严重的疼痛 0   

                                  

      1    正常     3   

      2    尽管出现疼痛、麻木或者无力,仍能行走超过500    2   

      3    由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过500    1   

      4    由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过100    0   

                    

      1    阴性     2   

      2    3070    1   

      3    小于30   0   

               

      1       2   

      2    轻度障碍(非主观) 1   

      3    明显障碍     0   

                               

      1    正常(肌力5级)    2   

      2    轻度力弱(肌力4级)    1   

      3    明显力弱(肌力03级)     0   

                

      1    正常     0   

      2    轻度排尿困难    3

      3    严重排尿困难(尿失禁或者尿潴留)  6

      项目     严重受限     中等受限     无受限 

1    卧床翻身     0    1    2   

2    站立     0    1    2   

3    洗澡     0    1    2   

4    弯腰     0    1    2   

5    坐(约1小时)  0    1    2   

6    举或拿物     0    1    2   

7    行走     0    1    2   

                               

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