项痹诊疗方案

王禹增传承工作室诊疗方案

项痹病（神经根型颈椎病）

一、诊断

1、参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。

⑴具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。

⑵椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。

⑶影像学所见与临床表现基本符合。

2、疾病分期

⑴急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖动患肢，影响睡眠。

⑵缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。

⑶康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。

3、证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病诊疗方案”。

项痹病（神经根型颈椎病）临床常见证型：

风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。

痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦。

气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠无力，舌淡苔少，脉细弱。

气虚血瘀证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，心悸气短，四肢麻木，倦怠无力，舌淡苔少，脉细弱。

二、治疗方案

（一）手法

定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，先做好放松准备手法。然后以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颌部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15～30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。

（二）针灸疗法

1、针刺法：与针灸和康复科配合在急性期优先考虑使用针刺方法进行止痛，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针等特色针刺疗法。

2、灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。

（三）牵引疗法

颈枕牵引带作颈椎牵引。

1、姿位:体位可采取坐位或卧位，为了方便，多取稳当的靠坐位，使颈部自躯干纵轴向前前倾约10°～3O°，避免过伸。要求患者充分放松颈部、肩部及整个躯体肌肉。牵引姿位应使患者感觉舒适，如有不适即应酌情调整。在椎动脉型患者前倾角宜较小，脊髓型颈椎病患者宜取几近垂直姿位，忌前屈牵引。

2、牵引重量与持续时间:常用的牵引重量差异很大，可自患者自身体重的1/10至1/5，多数用6～7kg，开始时用较小重量以利患者适应。每次牵引近结束时患者应有明显的颈部受牵伸感觉，但无特殊不适，如这种感觉不明显，重量应酌情增加。每次牵引持续时间通常为20-30分钟。牵引重量与持续时间可作不同的组合，一般牵引重量较大时持续时间较短，牵引重量较小时持续时间较长。

3、牵引频度与疗程：一般每日牵引1-2次，也有每日3次者，10-20天为一疗程，可持续数个疗程直至症状基本消除。

（四）特色技术

1、中药熏蒸:选用五加皮汤中药熏蒸。

2、中药外敷:增加中药热奄包（五子散）外敷。

3、中药塌渍

4、中药离子导入

5、药熨法

6、耳穴压豆

7、微波治疗

8、激光治疗

（五）辨证选择口服中药汤剂

1、风寒痹阻证

主证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

治法：祛风散寒，祛湿通络。

方药：羌活胜湿汤加减。

羌活 10g      独活10g  蒿本10g   防风10g

甘草(炙)1.5g  川芎10g  蔓荆子10g

加减：偏寒湿者加干姜5克；苍术15克.

2、血瘀气滞证

主证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。

治法：行气活血，通络止痛。

方药：桃红四物汤加减

熟地15克、当归15克、 白芍10克、 川芎8克

 桃仁9克、红花6克

加减：少尿者，加猪苓、茯苓、车前子；大便秘结，加大黄。

3、痰湿阻络证

主证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

治法：祛湿化痰，通络止痛。

方药：半夏白术天麻汤加减。

半夏10克  白术10g 天麻5g  陈皮10g

茯苓10 甘草(炙) 5g  生姜2片  大枣3个

蔓荆子10g

加减：虚者，加人参10g。

4、肝肾不足证

主证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦。

治法：补益肝肾，通络止痛。

方药：六味地黄丸加减。

干地黄24克，山药12克，山茱萸12克，茯苓9克

泽泻9克，丹皮9克

中成药：（补肾）通痹丸，金乌骨通胶囊，护骨胶囊等补益肝肾，通络止痛类中成药。

（六）物理治疗：红外线照射、超声药物透入、电磁疗法等。

（七）运动疗法

1、双燕飞功能训练：以颈部伸肌训练为主。

2、现代康复训练：与康复科合作运用神经肌肉反馈重建技术加强颈椎稳定性；运用颈椎检测与训练系统对颈椎运动训练。

（八）其他疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝、髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成型及人工椎间盘置换术。

（九）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。

三、疗效评价

（一）评价标准

1、临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0-1分，疗效指数＞90%。

2、显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数＞70%，≤90%。

3、有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数＞30%，≤70%。

4、无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30%

疗效指数=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%

（二）评价方法

项痹病疗效评分表    总分46分

临床表现 记分         临床症状、体征分级

颈部疼痛 0分：无疼痛  2分：轻度疼痛 

4分：中度疼痛  6分：中度疼痛

肩背疼痛      0分：无疼痛  2分：轻度疼痛 

4分：中度疼痛  6分：中度疼痛

上肢疼痛      0分：无疼痛  2分：轻度疼痛 

4分：中度疼痛  6分：中度疼痛

上肢麻木      0分：无麻木  2分：偶有麻木，很快缓解

4分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解

6分：感觉麻木，持续不减，不缓解

颈肩压痛      0分：无压痛  2分：压痛轻，用力按压才感疼痛  4分:压痛明显，稍有按压即感痛甚

颈部活动      0分：正常  2分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸，旋转和侧弯两组以上活动受限者

4分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者

椎间孔挤压试验         0分：正常  2分：神经根阶段放射性分布的疼痛或麻木轻微者

4分：有明显沿神经根阶段性分布的疼痛或麻木者

感觉障碍      0分：无肢体感觉异常者  2分：有肢体感觉异常者

上肢肌力      0分：肌力5级  2分：肌力3-4级

4分：肌力0-2级

肌腱反射      0分：正常  2分：腱反射减弱  4分：腱反射消失