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胫腓骨骨折围手术期中医诊疗方案

分类:
诊疗方案
作者:
来源:
2021/01/20 10:32
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王禹增传承工作室中医诊疗方案

(胫腓骨骨折围手术期)

 

胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一,约占10~15%胫骨营养血管在骨干后上方,胫骨下1/3无肌肉附着,而该处骨折最多见,因骨折部供血不足,常发生骨折延迟愈合或不愈合。

一 、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版(董福慧,朱云龙主编,人民卫生出版社,2005年)。

(1)外伤史。直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤,间接暴力多见为高处跌下,跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折。

(2)患肢疼痛,局部肿胀压痛明显,畸形,活动不利。

(3)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。

2.西医诊断标准:参照《临床诊疗指南——骨科学分册》(中医学会编著,人民卫生出版社,2009年)。

(1)外伤史。直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤,间接暴力多见为高处跌下,跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折。

(2)患肢疼痛,局部肿胀压痛明显,畸形可触及异常活动及骨擦音,活动受限,可有成角和重叠移位。

(3)应常规检查足背动脉、胫后动脉,腓总神经有无损伤。注意骨筋膜室综合症的发生。

(4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。

(5)对于胫腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折诊断上除了标准正侧位片,还要有CT的三维重建,了解骨折移位、压缩方向和程度。

(二)辨证分型:

1. 血瘀气滞证

临床证候:手术前及手术后早期(1-2周),患侧伤处疼痛明显,皮下瘀斑,常伴随伤口出血,骨折处异常隆起,甚至出现伤口,局部肿胀,活动不利,不敢活动,可伴发热、口干、便秘、尿黄等,舌质紫暗,脉弦或涩。

证候分析:外伤跌仆初期,骨折筋伤,血离经脉,瘀积不散,气血瘀阻不通,故局部肿胀,疼痛明显。骨折后肢体不能支撑,故活动不利,骨折处异常隆起畸形。舌质紫暗,脉弦涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。常有瘀而化热发生,故有时见发热、口干、便秘、尿黄等热象。

2. 瘀血凝滞证

临床证候:术后 3~4 周,肿胀逐渐消退,疼痛减轻,动则有疼痛感,拒按,舌质暗淡,脉弦细。

证候分析:术后中期,经适宜的治疗及正气抗邪的作用下,使气血瘀滞逐渐消退,故肿胀逐步消退,疼痛减轻。断骨初步连接而未坚,瘀滞虽消而未尽,营血不调,故功能未恢复,动则有疼痛拒按,舌质紫暗,脉弦细为气血仍有瘀滞之征。

3.肝肾不足证

临床病象:骨折术后4周以上,疼痛已消,或年迈体弱,头晕目眩,腰膝酸软,活动不利,倦怠乏力,舌淡,脉细。

证候分析:骨折术后4周以上,断骨未坚,筋脉疲软,肝肾精血不足,久病损伤正气,不能上润清窍,故头晕目眩,“腰为肾之府”, “肾主骨”,肝肾精血不足,故腰膝酸软,倦怠乏力,舌淡,脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。

(三)骨折分型

依据骨折后局部是否稳定而分为:

1.稳定型包括:

(1)不伴有下胫腓关节脱位的胫骨单骨折或腓骨单骨折。(2)胫腓骨双骨折,其中至少胫骨为横形或微斜形者。(3)胫骨或腓骨横形伴有胫腓关节脱位者。

2.不稳定型包括:

(1)胫腓骨双骨折,其骨折线呈斜形、螺旋形及粉碎性者。(2)伴有胫腓关节脱位之胫骨非横形骨折。

二、手术治疗方案

(一)科室特色疗法

1.微创治疗一:手法复位+外固定支架固定

对于易复位而不能维持对位的骨折,通过正骨手法复位,闭合穿针,使用简单的外固定支架即能稳定的维持骨折对位。对于严重粉碎性骨折,采用手法复位双平面外固定架固定。

2.微创治疗二:手法复位+锁定钢板内固定

适用于胫腓骨远端涉及干骺端粉碎骨折,通过正骨手法复位,采用经皮接骨板内固定技术(MIPPO)结合锁定钢板(LCP)固定治疗胫腓骨骨折。

3.微创治疗三:手法复位+交锁髓内针内固定

适用于胫腓骨中段横形或短斜行骨折,通过正骨手法复位后,采用交锁髓内针内固定治疗胫腓骨骨折。微创手术治疗可有效避免对局部软组织的干扰,有利于骨折愈合,早期进行功能锻炼,缩短骨折愈合时间。

(二)手术切开复位内固定

适应症:

1.胫腓骨双骨折,其骨折线呈斜形、螺旋形及粉碎性者。

2.伴有胫腓关节脱位之胫骨非横形骨折。

3.可保守治疗,但病人不能耐受外固定者可酌情考虑手术。

常规手术切开复位手术内固定物可选择解剖接骨板、限制接触性接骨板(LC-DCP)、锁定加压接骨板(LCP)、交锁髓内针、儿童胫骨骨折可使用弹性髓内针,如Enders针等;另外外固定架固定适合于伴有软组织损伤较重的开放性骨折的临时或长期固定。14天拆线,18-24个月取出内固定物。

三、辨证施治

遵循“急则治其标,缓则治其本”的原则,我们根据胫腓骨骨折的本身特点,分为三期辨证治疗:早期活血化瘀,行气消肿止痛;中期去瘀生新,养营和血;后期补益肝肾,强壮筋骨。

(1)血瘀气滞型(早期1-2周):

治法:活血行气,消肿止痛

处方:桃红四物汤加味(清·吴谦《医宗金鉴》)

当归15g     赤芍12g      生地12g     川芎9g

桃仁9g      红花9g       牛膝9g      乳香6g

没药6g      苏木9g      土元6g       厚朴9g

陈皮9       木香15g      三七6g(冲服)

随证加减:痛甚,刺痛者,加蒲黄6g(包煎)、元胡9g;胸腹胀满,大便不通,舌红,苔黄厚者,去乳香、没药,加火麻仁15g,重者可加用大黄6g;尿黄涩者,加用知母9g、泽泻15g、车前子20g(包煎);食欲不振者加砂仁9g。

用法:水煎300ml,分早、晚两次温服,一日一剂。

(2)瘀血凝滞型(中期3-4周):

治法:去瘀生新,养营和血

处方:和营止痛汤加减 (清·钱潢《伤科补要》)

当归9g      川芎9g     赤芍12g     桃仁9g

乳香6g      没药6g     木瓜 9g      石斛12g

苏木9g      乌药9g      陈皮9g     川 断 12 g 

随证加减:咽燥,口干渴,大便干燥,舌质光红而干,苔少或无,治用酸味敛阴生津,去乳香、没药、川断,酌情加生地12g、麦冬15g、知母12g,若肝胃不和,兼有胃脘痛涉及胸胁,每因情志不疏而加剧,噫嗳较舒等症,宜加柴胡15g、木香15g,香附12g;痞满、呕吐或伴泻利,口中干苦,粘腻,舌苔黄浊腻舌质红,脉弦或滑,加用黄连6g、半夏12g、竹茹12g。

用法:水煎300ml,分早、晚两次温服,一日一剂。

(3)肝肾不足型 (后期4-6周) :

治法:补益肝肾,强壮筋骨

处方:补肾活血汤加减  (清·钱潢《伤科补要》)

当归 12g      熟地9g    杜仲15g      红花9g

   川断9g      骨碎补9g   补骨脂 12g    山萸肉 9g

   独活15g     肉苁蓉9g    菟丝子15g     枸杞15g        

   随证加减:倦怠乏力少言,舌质淡,苔薄白,治用加党参15g白术12g、茯苓15g,若畏寒肢冷症,宜加桂枝12g、黄芪20g;踝、膝关节活动不利,刺痛,加用全蝎粉6g(冲服)。

用法:水煎300ml,分早、晚两次温服,一日一剂。

四.中医药综合治疗方法

(一)手术前中医治疗措施

1. 冰硝散湿敷  

作用:消肿止痛,活血通络

用法:自制冰硝散包于纱布包内,外敷于骨折部位,每日更换一贴,每敷半小时,休息1小时,应用至术前1天。

禁忌症:如有破损或对药物过敏者禁用。

2.骨创伤治疗仪   

作用: 活血化瘀、消肿止痛

用法: 骨创伤治疗仪(中医诊疗设备)调试完毕,设置好参数,将两枚电耦置于骨折处前后侧,妥善固定后开始治疗,

每日2次,每次30分钟,可一直应用至术前。

3.口服云南白药胶囊

      作用:活血祛瘀,行气消肿止痛。

用法:云南白药胶囊,每日2次,每次2粒,应用术前6-8小时。

(二)手术后中医治疗措施

1.骨创伤治疗仪   

作用: 活血化瘀、消肿止痛

用法: 骨创伤治疗仪(中医诊疗设备)调试完毕,设置好参数,将两枚电耦置于骨折处前后侧,妥善固定后开始治疗,

每日2次,每次30分钟,每疗程7天,可用1-2疗程。

2. 口服云南白药胶囊

      作用:活血祛瘀,行气消肿止痛。

用法:云南白药胶囊,每日2次,每次2粒,应用术前6-8小时。

3.自制中药热奄包热敷   

作用:舒筋健骨,活血通络

用法:拆线后肿胀、活动不利者,应用科室自制中药热奄包五子散加热行局部烫熨。每日 2 次,每次 30 分钟,连用 15 天。

5.骨折愈合仪+药垫

作用:消肿止痛,促进骨折愈合

用法:术后第二天更换敷料后,骨折愈合仪(中医诊疗设备)调试完毕,设置好参数,将自制药垫置于骨折处前后侧,两枚电耦对应放置,妥善固定后开始治疗,每日2次,每次30分钟,每疗程7天,可用2-3疗程。

五.功能锻练:

骨折早期:(骨折1~2周) 

特点:局部疼痛,肿胀等气滞血瘀症状,骨折不稳,并发的软组织损伤需要修复。 

锻炼方式:主要是做肌肉的等长收缩,以恢复肢体的原有生理功能为中心,24~48小时。踝泵、股四头肌锻炼,用力绷紧下肢肌肉,充分背伸踝关节,反复交替进行,增强下肢静脉回流,预防深静脉血栓形成以及肺栓塞的发生。

骨折中期:(伤后3~4周) 

特点:炎症消失反应,骨痂逐步形成,骨折端已较稳定。 

锻炼方式:继续肌肉收缩锻炼,在医护人员或健肢的帮助下,逐步恢复骨折部上下关节活动,由被动到主动,逐渐扩大活动范围力量。

骨折后期:(骨折临床愈合) 

特点:骨折部无压痛,肌纵向叩痛,无异常活动,连续性骨痂通过骨折线,X线显示骨折部骨膜粘合。 

锻炼方式:加强患肢关节的主动活动和负重锻炼,使关节迅速恢复正常活动范围和肢体的正常力量,功能锻炼不仅强调局部的锻炼,还必须坚持全身活动,以防止和减轻骨折病的发生。

在骨折愈合前,严禁下地负重行走,以免产生剪力而影响骨折愈合甚至引起断板可能。完全负荷时间一般在3个月以上,且需摄 X 线片证实骨折已愈合方可进行。

六.健康宣教

 根据不同的病情和病人的具体情况为病人制定健康宣教处方,指导病人选择正确的锻炼方法。首先在饮食上,一般病人受伤早期宜清淡饮食,后期选择含钙高及高蛋白食物,特别是年龄偏大的病人,糖尿病人仍选择低糖饮食;在复位初期即开始小范围功能活动,并逐渐加大活动的范围,所谓“动静结合”;胫腓骨骨折固定后与踝、膝关节活动密切相关,固定时间较长,易出现踝、膝关节疼痛和活动障碍,因此既要避免过多的负荷时间,又要保持关节的活动。

七.调摄护理

1.病人术后抬高患肢,以减轻或预防肢体肿胀。

 2.注意观察患者肢体有无肿胀疼痛、感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现,预防骨筋膜室综合征的发生。

3.术后要密切观察换侧下肢血运情况,防止神经及血管压迫。

4.骨折术后4周视骨折愈合情况可双拐不负重步行锻炼,教会患者正确扶拐

八、胫腓骨骨折疗效评价标准

参照国家中医药管管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)

治愈:对线对位满意,有连续性骨痂通过骨折线,局部无压痛、叩痛,伤肢无明显短缩,骨折成角小于5°,膝关节屈伸功能受限在15°内,踝关节屈伸活动受限在5°以内。

好转:对线对位尚可,骨折线模糊,伤肢短缩小于2cm,成角小于15°,膝关节活动受限在30~45°以内,踝关节屈"伸受限有10~15°以内。

未愈:骨折对位对线差或不愈合,患肢短缩3cm以上,膝关节活动受限在45°以上,踝关节伸屈活动受限在15°以上,伤肢不能负重者。