2017年2月份

 姜某某，男，26岁。2017年02月27日初诊。
      主诉：间断性大便带脓血1年。
      病史：患者诉1年前开始，因饮酒并进食生冷，出现腹泻，严重时伴有便脓、便血，2016年曾于当地医院诊断为慢性溃疡性结肠炎，用自制中药制剂、柳氮磺胺吡啶、黄连素等稍有缓解。近1个月来，大便日7-8次，便质稀溏，夹带脓血黏液，里急后重，左下腹腹痛，泻后痛减，脐周胀满，肠鸣不已，便时肛门灼热，小便黄，畏寒肢冷，周身乏力，面色萎黄，纳差，寐不安，舌质淡红，苔白根黄腻，脉弦。
      诊断：痢疾--脾胃两虚，湿热内蕴。
      治则：温里清热，涩肠止痢。
      处方：太子参15克，黄芪30克，白术15克，茯苓15克，防风10克，柴胡10克，白芍15克，砂仁10克，吴茱萸5克，黄连10克，焦山楂15克，地榆15克，仙鹤草15克，乌梅20克，陈皮15克，甘草15克。7剂，每剂浓煎3次，每次取100mL，混合后分3次口服，每日1剂。
      二诊：患者自述服药期间，大便日4-5次，粪质稀，脓血明显减少，腹胀消失，腹痛稍有缓解，纳和，余症如前，舌质淡红，苔腻微黄。上方去砂仁，黄连减为5克。7剂，水煎服。
      三诊：患者自述大便日2-3次，里急后重感，脓血仍见，但已大为减少，腹痛明显减轻，腹暖肢温，饮食尤佳。舌淡苔白，脉弦。去防风、柴胡、地榆、加入厚朴15克，当归10克，赤芍15克。7剂，水煎服。
      四诊：大便日2次，排成形软便，脓血消失，患者神清气爽，余无明显不适，行电子结肠镜检查，全结肠未见异常，遂嘱患者停用上方，继服成药参苓白术散自行调理，随访3个月未见复发。
      病案讨论：
       李成伟住院医师：无论外感邪毒，内伤饮食，抑或情志不遂等，最终都将导致肠中气机不畅，大肠传导失职，出现腹痛、泄泻、腹胀或便秘等症状，不利于浊邪从肠道排出，亦影响肠道内和肠道血络的气血运行，肠中糟粕与浊邪蕴结，壅阻肠络，气血留聚，郁而化热，热盛肉腐则成脓，故成肿疡；破溃则成溃疡，故见便黏液脓血，伤及血络则便血更甚。
       曹旺波主治医师：肠道气机不畅，腑气紊乱，下注大肠则里急后重。所谓“夹虚”、“夹热”、“夹寒”者，乃是因为气血瘀滞于肠络，导致肠络下部循行线上经气减退或衰竭，故下部循行线上所属器官功能减退，衰竭或紊乱；经络气血运行失常，导致肠络防御外邪的功能失常，而使寒热疫毒之邪乘虚侵入。
      李勇主任医师：中医学认为“六腑以通为用”，只有宣通气血，寒热并用，祛瘀生新，气血通畅，肠络无阻，邪毒趋散，才能清腑气，厚肠止泻。该病例秦老认为患者既有周身乏力，畏寒肢冷等脾阳虚证，又有便带脓血黏液，腹痛腹胀，苔白根黄腻等肠道湿热证的表现，本虚标实，寒热错杂。治疗以扶正祛邪为原则，以温脾阳祛湿热为治疗大法，通涩兼施，消补并用。
      秦老认为：脾虚湿滞，湿为阴邪，易困脾阳，脾阳虚衰则畏寒肢冷；脾主肌肉，化生气血，脾虚失职，气血化源匮乏，则周身乏力，面色萎黄。湿热壅滞肠中则见脓血黏液便，里急后重，肛门灼热，小便黄赤等。本方中党参、黄芪为君，以益脾健；白术、茯苓、吴茱萸、黄连为臣，健脾利尿，温脾阳，清湿热；佐以防风、柴胡，升阳除湿，升提中气；佐以砂仁、焦山楂，行气消胀，化食除积；佐以白芍、甘草，解痉止痛；佐以地榆、仙鹤草止血止痢；佐以乌梅涩肠止泻；合入一味陈皮，一药多用，既可健脾理气，又可“ 补而勿滞”，以加强君药的功效，同时，与白术、白芍、防风合为痛泻要方，成为治疗肠鸣泄泻腹痛的名方。

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