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2017年2月份

分类:
临床医案
作者:
admin
来源:
2017/02/28 13:44
浏览量

 姜某某,男,26岁。2017年02月27日初诊。
      主诉:间断性大便带脓血1年。
      病史:患者诉1年前开始,因饮酒并进食生冷,出现腹泻,严重时伴有便脓、便血,2016年曾于当地医院诊断为慢性溃疡性结肠炎,用自制中药制剂、柳氮磺胺吡啶、黄连素等稍有缓解。近1个月来,大便日7-8次,便质稀溏,夹带脓血黏液,里急后重,左下腹腹痛,泻后痛减,脐周胀满,肠鸣不已,便时肛门灼热,小便黄,畏寒肢冷,周身乏力,面色萎黄,纳差,寐不安,舌质淡红,苔白根黄腻,脉弦。
      诊断:痢疾--脾胃两虚,湿热内蕴。
      治则:温里清热,涩肠止痢。
      处方:太子参15克,黄芪30克,白术15克,茯苓15克,防风10克,柴胡10克,白芍15克,砂仁10克,吴茱萸5克,黄连10克,焦山楂15克,地榆15克,仙鹤草15克,乌梅20克,陈皮15克,甘草15克。7剂,每剂浓煎3次,每次取100mL,混合后分3次口服,每日1剂。
      二诊:患者自述服药期间,大便日4-5次,粪质稀,脓血明显减少,腹胀消失,腹痛稍有缓解,纳和,余症如前,舌质淡红,苔腻微黄。上方去砂仁,黄连减为5克。7剂,水煎服。
      三诊:患者自述大便日2-3次,里急后重感,脓血仍见,但已大为减少,腹痛明显减轻,腹暖肢温,饮食尤佳。舌淡苔白,脉弦。去防风、柴胡、地榆、加入厚朴15克,当归10克,赤芍15克。7剂,水煎服。
      四诊:大便日2次,排成形软便,脓血消失,患者神清气爽,余无明显不适,行电子结肠镜检查,全结肠未见异常,遂嘱患者停用上方,继服成药参苓白术散自行调理,随访3个月未见复发。
      病案讨论:
       李成伟住院医师:无论外感邪毒,内伤饮食,抑或情志不遂等,最终都将导致肠中气机不畅,大肠传导失职,出现腹痛、泄泻、腹胀或便秘等症状,不利于浊邪从肠道排出,亦影响肠道内和肠道血络的气血运行,肠中糟粕与浊邪蕴结,壅阻肠络,气血留聚,郁而化热,热盛肉腐则成脓,故成肿疡;破溃则成溃疡,故见便黏液脓血,伤及血络则便血更甚。
       曹旺波主治医师:肠道气机不畅,腑气紊乱,下注大肠则里急后重。所谓“夹虚”、“夹热”、“夹寒”者,乃是因为气血瘀滞于肠络,导致肠络下部循行线上经气减退或衰竭,故下部循行线上所属器官功能减退,衰竭或紊乱;经络气血运行失常,导致肠络防御外邪的功能失常,而使寒热疫毒之邪乘虚侵入。
      李勇主任医师:中医学认为“六腑以通为用”,只有宣通气血,寒热并用,祛瘀生新,气血通畅,肠络无阻,邪毒趋散,才能清腑气,厚肠止泻。该病例秦老认为患者既有周身乏力,畏寒肢冷等脾阳虚证,又有便带脓血黏液,腹痛腹胀,苔白根黄腻等肠道湿热证的表现,本虚标实,寒热错杂。治疗以扶正祛邪为原则,以温脾阳祛湿热为治疗大法,通涩兼施,消补并用。
      秦老认为:脾虚湿滞,湿为阴邪,易困脾阳,脾阳虚衰则畏寒肢冷;脾主肌肉,化生气血,脾虚失职,气血化源匮乏,则周身乏力,面色萎黄。湿热壅滞肠中则见脓血黏液便,里急后重,肛门灼热,小便黄赤等。本方中党参、黄芪为君,以益脾健;白术、茯苓、吴茱萸、黄连为臣,健脾利尿,温脾阳,清湿热;佐以防风、柴胡,升阳除湿,升提中气;佐以砂仁、焦山楂,行气消胀,化食除积;佐以白芍、甘草,解痉止痛;佐以地榆、仙鹤草止血止痢;佐以乌梅涩肠止泻;合入一味陈皮,一药多用,既可健脾理气,又可“ 补而勿滞”,以加强君药的功效,同时,与白术、白芍、防风合为痛泻要方,成为治疗肠鸣泄泻腹痛的名方。

(责任编辑:admin)

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