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2017年6月份

分类:
临床医案
作者:
admin
来源:
2017/06/30 13:38
浏览量

    杭某,男,66岁,2017年6月17日初诊。
      主诉:反复呃逆半月余。
      病史:患者因饮食不节而致呃逆。自服中西药数日,效果不著。曾在我院行胃镜检查提示“萎缩性胃炎”,刻诊:胸脘痞闷,胃呆纳少,呃逆频频,气声低微,四肢发凉,舌质淡红,苔薄白,脉沉弱无力。
      诊断:呃逆----脾胃虚弱。
      治则:温中散寒,降逆止呃。
      处方:旋覆花15克,代赭石5克,陈皮10克,丁香10克,太子参10克,炮姜9克,白术15克,生姜10克。3剂,水煎服。
上方后,胃脘痞闷、呃逆大减,脉象较前有力,药既中病,继宗前法,续进3剂。服药后,呃逆已止,胃纳已增,精神转佳,再拟补中和胃法以善其后。
      医案评价:此例患者年过六旬,素体不健,由于饮食不慎,寒邪内侵,中气被遏,清气不升,浊气不降动膈而患呃逆。此为虚寒之象,非温热而寒不除,非补益则虚损不平。《素问·至真要大论》云:“寒淫所胜,平以辛热。”《素问·阴阳应象大论》曰:“形不足者,温之以气。”故秦老选用理中丸合旋覆代赭汤加减,其中用炮姜温健脾胃,以祛寒邪;虚则宜补,《医宗金鉴》指出:“补后天之气无如人参。”故用人参、白术补益脾气。配旋覆花、代赭石、陈皮、丁香、生姜降逆和胃以止呃逆。呃逆已止,当用补中和胃之品,以培中宫而复其胃气,作为善后之策。
 
      张某某,男,45岁,2017年6月26日初诊。
      主诉:上腹部胀满5年。
      病史:患者因腹部胀满,进食后加重,在外院行上消化道钡餐提示“胃下垂”已有五年病史,曾口服补中益气丸等药物治疗,效果差,平常只能少食多餐,胃脘部经常胀痛,恶心呕吐。前服之药皆为升阳举陷、益气健脾辈。近半年来病情渐重,自虑癌变,忧心忡忡,诉胃脘胀坠疼痛,经常呕吐,吃少许米糊也随即呕出,呃逆连声。察其形貌,面色萎黄,形体消瘦,身疲懒言,畏惧进食,大便4-5日1次,燥坚难下,小便短赤,口干,舌质红,少苔,脉弦细。复查胃钡餐造影显示:胃角切迹于髂嵴连线下10厘米;胃内容物潴留;胃排空缓慢。
      诊断:胃痞病----食积胃肠,燥热伤阴。
      治则:通降消导,滋阴润肠。
      处方:生大黄9克,厚朴15克,枳实15克,麦冬15克,玄参15克,生地15克,槟榔12克,全瓜萎20克,黄芩10克,陈皮10克,焦三仙各10克,鸡内金10克,谷芽30克,法半夏9克,炙甘草6克。3剂,每日1剂,水煎分3次服。
      二诊:诉服药后,肠鸣音活跃,矢气频响,大便2日1次,通畅成形。前方将大黄减量为5克。继服1月后,腹胀、呕吐、纳差等症悉好转至正常。
经胃钡餐透视复查,示胃角切迹在髂嵴连线下约0.5厘米。
      病案讨论:
      林丽主治医师:胃为水谷之海,容受饮食。其主纳,纳则贵下行,下行属通降。下行通降,胃则和顺。饮食入胃,胃泌津液,将水谷腐熟,下排入小肠。小肠接受胃腐熟的食物,吸收其精微,又将食物残渣向大肠传送。大肠将食物残渣吸收水分后形成粪便排出体外。这些由入至出的过程,即通降过程。胃之纳腐,小肠受盛化物,大肠传导变化而出,均与胃肠的通降功能有关。胃居中焦,承上启下,是通降功能之枢纽,是肠道通降功能的启始动力。

  曹旺波主治医师:胃失和降,食物潴留于胃,胃内重力增加使胃过度舒张,久之胃体松弛,胃弯度减小,胃体下垂;胃肠本为一整体,胃在上肠居下,小肠、大肠、直肠通降功能失常,糟粕不能外排,导致下塞则上滞的恶性循环,亦可导致胃下垂。胃体下垂之后,又严重影响胃肠的通降功能,胃体下垂则更难复常。究其引起通降失常之原因,大致有外感六淫,邪气犯胃;饮食失节,暴饮暴食,过食生冷、酸寒、质硬滞气之物;恼怒忧虑,情志不畅;体质素弱,劳作过度等。

      刘政主任医师:六腑以通为顺,胃病以通为补。仲景所立三承气汤是降胃之浊气,使之通降。故治疗胃下垂,选用大承气汤与保和丸加减组方,以遵胃主纳腐,胃降则和之理。方中枳实、厚朴、槟榔宽中下气,行气除胀,消积导滞,则有利胃体排空上升;厚朴可燥湿,槟榔能除痰,湿痰消除,通降无碍;大黄荡涤胃肠积滞,通降最速;山楂、鸡内金,麦芽、谷芽,神曲消食导滞,能促进消化液的分泌,增加腐熟消化能力,以利通降。以上诸药配伍,可使胃的通降功能加强加速;使胃内容物能即时有规律地排出,减轻其因长时间重力作用      形成的下垂压力,减轻胃内停滞之水谷,或有形实邪长时间充填胃内所形成的张力,有利于胃体上升,从而使其得以恢复正常位置和形态。
      秦老认为:脾胃居于中焦,为一身气机升降之枢纽,脾升胃降,条畅全身气机。气机升降失常病因有二,一则气机为邪气所阻,或气机自身运行失常,此为实;二则脾胃受损,气血亏虚,因虚而致气滞,此为虚。虚实不同,治法迥异,临床不得不查。
胃痞病之实证者,多为为邪气所阻,其中饮食积滞最为常见,其他如外邪所犯、痰湿中生、湿热内蕴、情志失调等皆可成痞,有邪即为实痞,表现在痞满能食,食后尤甚,饥时可缓,便秘、舌苔厚腻,脉实有力。治疗上当仔细区分邪气性质,邪气与正气之多寡,分别用药。饮食积滞之证,痞满之发生多有饮食不节,暴饮暴食,表现在胃脘胀满,进食后尤重,嗳气酸腐,便下不爽粘滞,舌苔厚腻,脉滑数,多以保和丸为处方,消积助消化,多可加鸡内金、谷芽,另重用理气除满之味,如厚朴、枳实等物,兼脾虚便溏者,加白术、扁豆等健脾助运,化湿和中,积滞较甚者用枳实消痞丸。又有因于痰湿阻滞,脾胃升降失常者,多为平素脾胃虚弱,水谷不化精微而变生痰浊水饮,阻滞中焦,以至于气机升降失常,症见脘腹痞塞不舒,身重困倦,呕恶纳呆,口淡不渴,小便不利,舌苔白厚腻,脉滑,治以二陈汤加味。该证多伴有胃虚痰浊上逆之证,可合以旋复代赭汤以降逆止呕,方中多重用半夏。脾胃为气机升降之枢纽,而肝主疏泄,对气机运行也具备重要的条畅功能,正常情况下,肝主疏泄的功能促进脾胃运化,气机升降,如若肝失条达,则会横逆侵及脾胃,则中焦气机为之痞塞,此为肝胃不和之证,表现在脘腹痞闷,胸胁胀满,心烦易怒,善太息,舌质淡红,苔薄白,脉弦,治以疏肝和胃消痞,药用柴胡疏肝散加味,可加延胡索、川楝子以疏肝理气,兼以止痛,有郁火兼症者,更加丹皮、栀子,黄连、黄芩之属,此证若兼有大便不畅或便秘所见,加生大黄、枳实以通腑泄热,更能疏泄肝郁,以使胃气通降,痞满得除。
      痞满之虚证,多为医家所忽视,但临床上较为多见,尤其对于年老或病情日久者,应首先考虑虚痞之可能。虚痞之产生,多因它病累及,病情日久,脾胃受损,更或失治误治,过服苦寒败胃之药,伤及脾胃,气血亏虚,气机升降为之迟缓,呆滞于中,表现为胃脘痞满不适,喜揉喜按,饥饱均满,食少纳呆,神疲乏力,舌淡、苔薄白,脉濡弱,治疗健脾和胃为之大法,治以补中益气汤加味,痰湿重者,加半夏、茯苓,即合以二陈汤,伴有中阳虚衰者,稍稍与附子、干姜等温阳益胃之品。此证患者,气虚为主,理气之品当少少与之,过用则伤气耗气,病情反而加重。治痞之法,虚实明辨,合理用药,则顽症也可慢慢消退而愈,如若虚实不变,过用消导以消滞,或过用苦寒以清热,则脾胃更伤,病情反而难愈。
 
 
 
      王某,女,29岁,2017年6月9日初诊。

      主诉:发热伴咳嗽胸闷半月余。
      病史:患者半月前因发热胸闷前往人民医院就诊,后诊断为渗出性胸膜炎,当时给以对症治疗,效果不明显。现症:胸痛,胸闷,后背沉重感,不能转侧,呼吸浅表,咳嗽则疼痛加剧,体温在38℃左右,周身困乏,纳食不佳,头晕头痛,口干思饮,大便干,小便黄。舌苔白,脉细数。
      诊断:痰饮——痰浊郁闭
      治法:清热宣肺,降浊止咳。
      处方:芦根20 g,薏苡仁20g,冬瓜子30 g,杏仁9 g,瓜蒌30 g,薤白9 g,枳壳10g,桔梗9 g,茯苓12 g,金银花18g,连翘12g,蒲公英20 g,牛蒡子10g,山栀10g,竹叶6 g。3付,水煎服日一剂。
      2012年6月12日复诊:患者自诉胸痛、背沉、咳嗽均减轻,上午体温正常,下午体温多在37.5℃左右,小便黄。
      处方:桑白皮20g、地骨皮10g、丹皮10g、赤芍10g、银柴胡9 g、芦根20g、栀子10g、连翘12g、竹叶10g、菊花9 g,丹参12g、瓜蒌20g、薤白6 g、旋复花(包)9 g、代赭石(包)12 g。5付,水煎服日一剂。
      2012年6月17日复诊:近日体温正常,昨日胸片提示炎症大部分吸收,但呼吸时仍有胸痛。
      处方:瓜蒌30 g、薤白9g、郁金9g、枳壳9 g、丹参18 g、芦根24 g、桑白皮12 g、连翘15 g、白茅根30 g、代赭石(包)15 g、冬瓜子30 g、桔梗9g。10付水煎服日一剂。
      后随访患者病情好转,未再发作咳嗽胸痛。1月后复查胸片炎症基本吸收。
      医案评价:本例患者西医诊断胸膜炎,中医病机为痰浊水饮,郁闭肺络。属于祖国医学“胸痹”、“痰饮”范畴。多由外感引发。秦老认为此症初起表卫症状较突出,随即出现胸痛,呼吸、咳嗽时疼痛加剧,胸闷,呼吸急促,低热持续等症状。在治疗上初期应以解表为主;表解后,根据病情以胸痛为主者按胸痹论治,以胸闷气急为主者按痰饮论治。本例虽为渗出性胸膜炎,但胸水并不多,故治疗用清化痰热,宣肺止痛法。随着病情的发展又用清肺退虚热法。

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