2017年6月份

    杭某，男，66岁，2017年6月17日初诊。
      主诉：反复呃逆半月余。
      病史：患者因饮食不节而致呃逆。自服中西药数日，效果不著。曾在我院行胃镜检查提示“萎缩性胃炎”，刻诊：胸脘痞闷，胃呆纳少，呃逆频频，气声低微，四肢发凉，舌质淡红，苔薄白，脉沉弱无力。
      诊断：呃逆----脾胃虚弱。
      治则：温中散寒，降逆止呃。
      处方：旋覆花15克，代赭石5克，陈皮10克，丁香10克，太子参10克，炮姜9克，白术15克，生姜10克。3剂，水煎服。
上方后，胃脘痞闷、呃逆大减，脉象较前有力，药既中病，继宗前法，续进3剂。服药后，呃逆已止，胃纳已增，精神转佳，再拟补中和胃法以善其后。
      医案评价：此例患者年过六旬，素体不健，由于饮食不慎，寒邪内侵，中气被遏，清气不升，浊气不降动膈而患呃逆。此为虚寒之象，非温热而寒不除，非补益则虚损不平。《素问·至真要大论》云：“寒淫所胜，平以辛热。”《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气。”故秦老选用理中丸合旋覆代赭汤加减，其中用炮姜温健脾胃，以祛寒邪；虚则宜补，《医宗金鉴》指出：“补后天之气无如人参。”故用人参、白术补益脾气。配旋覆花、代赭石、陈皮、丁香、生姜降逆和胃以止呃逆。呃逆已止，当用补中和胃之品，以培中宫而复其胃气，作为善后之策。
 
      张某某，男，45岁，2017年6月26日初诊。
      主诉：上腹部胀满5年。
      病史：患者因腹部胀满，进食后加重，在外院行上消化道钡餐提示“胃下垂”已有五年病史，曾口服补中益气丸等药物治疗，效果差，平常只能少食多餐，胃脘部经常胀痛，恶心呕吐。前服之药皆为升阳举陷、益气健脾辈。近半年来病情渐重，自虑癌变，忧心忡忡，诉胃脘胀坠疼痛，经常呕吐，吃少许米糊也随即呕出，呃逆连声。察其形貌，面色萎黄，形体消瘦，身疲懒言，畏惧进食，大便4-5日1次，燥坚难下，小便短赤，口干，舌质红，少苔，脉弦细。复查胃钡餐造影显示：胃角切迹于髂嵴连线下10厘米；胃内容物潴留；胃排空缓慢。
      诊断：胃痞病----食积胃肠，燥热伤阴。
      治则：通降消导，滋阴润肠。
      处方：生大黄9克，厚朴15克，枳实15克，麦冬15克，玄参15克，生地15克，槟榔12克，全瓜萎20克，黄芩10克，陈皮10克，焦三仙各10克，鸡内金10克，谷芽30克，法半夏9克，炙甘草6克。3剂，每日1剂，水煎分3次服。
      二诊：诉服药后，肠鸣音活跃，矢气频响，大便2日1次，通畅成形。前方将大黄减量为5克。继服1月后，腹胀、呕吐、纳差等症悉好转至正常。
经胃钡餐透视复查，示胃角切迹在髂嵴连线下约0.5厘米。
      病案讨论：
      林丽主治医师：胃为水谷之海，容受饮食。其主纳，纳则贵下行，下行属通降。下行通降，胃则和顺。饮食入胃，胃泌津液，将水谷腐熟，下排入小肠。小肠接受胃腐熟的食物，吸收其精微，又将食物残渣向大肠传送。大肠将食物残渣吸收水分后形成粪便排出体外。这些由入至出的过程，即通降过程。胃之纳腐，小肠受盛化物，大肠传导变化而出，均与胃肠的通降功能有关。胃居中焦，承上启下，是通降功能之枢纽，是肠道通降功能的启始动力。

  曹旺波主治医师：胃失和降，食物潴留于胃，胃内重力增加使胃过度舒张，久之胃体松弛，胃弯度减小，胃体下垂；胃肠本为一整体，胃在上肠居下，小肠、大肠、直肠通降功能失常，糟粕不能外排，导致下塞则上滞的恶性循环，亦可导致胃下垂。胃体下垂之后，又严重影响胃肠的通降功能，胃体下垂则更难复常。究其引起通降失常之原因，大致有外感六淫，邪气犯胃；饮食失节，暴饮暴食，过食生冷、酸寒、质硬滞气之物；恼怒忧虑，情志不畅；体质素弱，劳作过度等。

      刘政主任医师：六腑以通为顺，胃病以通为补。仲景所立三承气汤是降胃之浊气，使之通降。故治疗胃下垂，选用大承气汤与保和丸加减组方，以遵胃主纳腐，胃降则和之理。方中枳实、厚朴、槟榔宽中下气，行气除胀，消积导滞，则有利胃体排空上升；厚朴可燥湿，槟榔能除痰，湿痰消除，通降无碍；大黄荡涤胃肠积滞，通降最速；山楂、鸡内金，麦芽、谷芽，神曲消食导滞，能促进消化液的分泌，增加腐熟消化能力，以利通降。以上诸药配伍，可使胃的通降功能加强加速；使胃内容物能即时有规律地排出，减轻其因长时间重力作用      形成的下垂压力，减轻胃内停滞之水谷，或有形实邪长时间充填胃内所形成的张力，有利于胃体上升，从而使其得以恢复正常位置和形态。
      秦老认为：脾胃居于中焦，为一身气机升降之枢纽，脾升胃降，条畅全身气机。气机升降失常病因有二，一则气机为邪气所阻，或气机自身运行失常，此为实；二则脾胃受损，气血亏虚，因虚而致气滞，此为虚。虚实不同，治法迥异，临床不得不查。
胃痞病之实证者，多为为邪气所阻，其中饮食积滞最为常见，其他如外邪所犯、痰湿中生、湿热内蕴、情志失调等皆可成痞，有邪即为实痞，表现在痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，便秘、舌苔厚腻，脉实有力。治疗上当仔细区分邪气性质，邪气与正气之多寡，分别用药。饮食积滞之证，痞满之发生多有饮食不节，暴饮暴食，表现在胃脘胀满，进食后尤重，嗳气酸腐，便下不爽粘滞，舌苔厚腻，脉滑数，多以保和丸为处方，消积助消化，多可加鸡内金、谷芽，另重用理气除满之味，如厚朴、枳实等物，兼脾虚便溏者，加白术、扁豆等健脾助运，化湿和中，积滞较甚者用枳实消痞丸。又有因于痰湿阻滞，脾胃升降失常者，多为平素脾胃虚弱，水谷不化精微而变生痰浊水饮，阻滞中焦，以至于气机升降失常，症见脘腹痞塞不舒，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉滑，治以二陈汤加味。该证多伴有胃虚痰浊上逆之证，可合以旋复代赭汤以降逆止呕，方中多重用半夏。脾胃为气机升降之枢纽，而肝主疏泄，对气机运行也具备重要的条畅功能，正常情况下，肝主疏泄的功能促进脾胃运化，气机升降，如若肝失条达，则会横逆侵及脾胃，则中焦气机为之痞塞，此为肝胃不和之证，表现在脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，舌质淡红，苔薄白，脉弦，治以疏肝和胃消痞，药用柴胡疏肝散加味，可加延胡索、川楝子以疏肝理气，兼以止痛，有郁火兼症者，更加丹皮、栀子，黄连、黄芩之属，此证若兼有大便不畅或便秘所见，加生大黄、枳实以通腑泄热，更能疏泄肝郁，以使胃气通降，痞满得除。
      痞满之虚证，多为医家所忽视，但临床上较为多见，尤其对于年老或病情日久者，应首先考虑虚痞之可能。虚痞之产生，多因它病累及，病情日久，脾胃受损，更或失治误治，过服苦寒败胃之药，伤及脾胃，气血亏虚，气机升降为之迟缓，呆滞于中，表现为胃脘痞满不适，喜揉喜按，饥饱均满，食少纳呆，神疲乏力，舌淡、苔薄白，脉濡弱，治疗健脾和胃为之大法，治以补中益气汤加味，痰湿重者，加半夏、茯苓，即合以二陈汤，伴有中阳虚衰者，稍稍与附子、干姜等温阳益胃之品。此证患者，气虚为主，理气之品当少少与之，过用则伤气耗气，病情反而加重。治痞之法，虚实明辨，合理用药，则顽症也可慢慢消退而愈，如若虚实不变，过用消导以消滞，或过用苦寒以清热，则脾胃更伤，病情反而难愈。
 
 
 
      王某，女，29岁，2017年6月9日初诊。

      主诉：发热伴咳嗽胸闷半月余。
      病史：患者半月前因发热胸闷前往人民医院就诊，后诊断为渗出性胸膜炎，当时给以对症治疗，效果不明显。现症：胸痛，胸闷，后背沉重感，不能转侧，呼吸浅表，咳嗽则疼痛加剧，体温在38℃左右，周身困乏，纳食不佳，头晕头痛，口干思饮，大便干，小便黄。舌苔白，脉细数。
      诊断：痰饮——痰浊郁闭
      治法：清热宣肺，降浊止咳。
      处方：芦根20 g，薏苡仁20g，冬瓜子30 g，杏仁9 g，瓜蒌30 g，薤白9 g，枳壳10g，桔梗9 g，茯苓12 g，金银花18g，连翘12g，蒲公英20 g，牛蒡子10g，山栀10g，竹叶6 g。3付，水煎服日一剂。
      2012年6月12日复诊：患者自诉胸痛、背沉、咳嗽均减轻，上午体温正常，下午体温多在37．5℃左右，小便黄。
      处方：桑白皮20g、地骨皮10g、丹皮10g、赤芍10g、银柴胡9 g、芦根20g、栀子10g、连翘12g、竹叶10g、菊花9 g，丹参12g、瓜蒌20g、薤白6 g、旋复花(包)9 g、代赭石(包)12 g。5付，水煎服日一剂。
      2012年6月17日复诊：近日体温正常，昨日胸片提示炎症大部分吸收，但呼吸时仍有胸痛。
      处方：瓜蒌30 g、薤白9g、郁金9g、枳壳9 g、丹参18 g、芦根24 g、桑白皮12 g、连翘15 g、白茅根30 g、代赭石(包)15 g、冬瓜子30 g、桔梗9g。10付水煎服日一剂。
      后随访患者病情好转，未再发作咳嗽胸痛。1月后复查胸片炎症基本吸收。
      医案评价：本例患者西医诊断胸膜炎，中医病机为痰浊水饮，郁闭肺络。属于祖国医学“胸痹”、“痰饮”范畴。多由外感引发。秦老认为此症初起表卫症状较突出，随即出现胸痛，呼吸、咳嗽时疼痛加剧，胸闷，呼吸急促，低热持续等症状。在治疗上初期应以解表为主；表解后，根据病情以胸痛为主者按胸痹论治，以胸闷气急为主者按痰饮论治。本例虽为渗出性胸膜炎，但胸水并不多，故治疗用清化痰热，宣肺止痛法。随着病情的发展又用清肺退虚热法。

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