2017年5月份

 厉某某，男，56 岁，2017 年 5 月 20 日就诊。
      主诉：进食后呕吐2个月。
      病史：患者自诉近 2 个月来因工作问题终日心中郁郁，寝食难安，初始食不知味，后渐至难以下咽，最近 1 个月时有咽中犹如物阻，进食易呕吐。胃镜检查：慢性浅表性胃炎，服用“奥美拉唑肠溶胶囊、莫沙必利片”2 周效果不佳，感呕吐更加明显，近 1 个月消瘦约 5kg，患者面带苦闷，心情抑郁，问三答一，感有气自两胁起，走串至胃脘，再至咽中，食不下咽，强行咽入，十有五六呕出，便秘明显，3-4 日 1 行，便干难解。舌红，苔白腻，脉弦，舌下脉络未见迂曲。
      诊断：呕吐—肝胃不和。
      治则：疏肝解郁、和胃降逆。
      处方：旋覆花30g，代赭石10g，人参 6g，半夏、炙甘草各 9g，生姜 15g，大枣12 枚、香附、川芎、苍术、神曲各 10g，服用 7 剂。
      于 5月 27 日二诊，自诉感上方有效，呕吐次数大为减少，便秘明显好转，夜卧较前安稳，舌淡红，苔白腻，脉弦。效不更方，上方继续服用 7 剂。
      6 月 3 日三诊，已无明显呕吐，无两胁气上冲感，仍有心情郁郁，言语较前增多，纳食欠馨，舌淡，苔白腻，脉细。考虑患者久吐伤胃，故予理气温补中阳，旋复代赭汤加减：人参 10g，炒白术、代赭石、半夏、生姜各 10g，茯苓 15g，旋覆花 30g，炙甘草 9g。继续服用 7 剂，并辅以言语开导，回访患者，诉偶有纳差，未再呕吐，基本痊愈。
      医案评价：秦老认为，任何病变有损于胃皆可引起呕吐，纵观该病案，患者呕吐病由郁起，治当解郁为主，旋复代赭汤具有益胃补虚、下气消痰、重镇降逆的作用，本为中阳虚所设，本案治呕吐，取其疏肝降逆之力。旋复代赭汤出自《伤寒论》，临床研究证明该方治疗呕吐有确切疗效，越鞠汤能治“六郁”，能发郁结之气，故二方合用增加理气解郁之力，第三次就诊，患者症状缓解，中阳虚表现明显，故酌情减少代赭石用量，防止其寒凉伤胃。
 
      夏某，女，44岁，2017年5月26日初诊。
      主诉：反复胃脘疼痛2年。
      病史：患者诉2年前因情志不畅，伴有饮食不节，出现胃痛，呈阵发性隐痛，于当地门诊口服西药治疗，效果可，未予重视，此后时有饭后腹痛发作，严重时牵引右胁及脐周，伴胃脘胀，无泛酸，胸闷，咽喉不适，咽赤有滤泡，脉弦，苔白厚腻。2017年04月份胃镜提示：慢性萎缩性胃炎，HP（+）。
      诊断：胃脘痛—肝胃不和。
      治则：疏肝和胃。
      处方：柴胡9克，枳实15克，白芍15克，炙甘草6克，法半夏10克，黄芩10克，全瓜蒌10克，黄连10克，吴茱萸6克，乌贼骨15克，藿香10克，佩兰10克，延胡索15克，郁金10克，炒川楝10克。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。
      2017年6月2日二诊：胃痛好转，胸闷不适，纳食尚可，二便正常，舌质红，舌苔淡黄而厚，脉弦。上方加姜黄10 克。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。

      2017年6月17日三诊：胃脘疼痛消失，胃胀亦轻，咽部仍有不舒，另诉精神郁闷，纳可，食少，少腹不适，舌质红，舌苔白厚，脉缓。继服2周，诸症消失。
      医案评价：秦老认为此患者有湿热之象，患者情志不舒，肝气郁滞，横逆犯胃，胃气不和，则胃脘疼痛，牵引胁腹；肝失条达，气机阻滞，则胸闷；肝经“上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”，肝郁化热，肝火上炎，故咽赤有滤泡；肝郁客脾土，脾胃运化不利，酿痰生湿蕴热，则有舌红，苔白厚腻等湿热之象。总病机为肝胃不和，湿热中阻，故治法以疏肝和胃，辛开苦降，清热化湿为主，方用小柴胡汤、四逆散、小陷胸汤加减。小柴胡汤和四逆散疏肝解郁，小陷胸汤清热涤痰，二方相合，疏肝和胃，清热化痰，加用藿香、佩兰燥湿健脾，乌贼骨制酸止痛，枳实、炒川楝、玄胡行气止痛，郁金、片姜黄活血行气，加强止痛之功。
 
       孙某某，男，55岁。2017年05月30日初诊。
      主诉：腹胀5年，加重伴双下肢浮肿半年。
       病史：患者既往有乙肝病史20年，肝硬化病史5年，平时时有腹胀，饮食后加重，曾因消化道出血，2017年行脾切除术。近半年来，因劳累出现症状加重，双下肢浮肿，右胁刺痛，头昏乏力，饮食欠香，口苦，大便2-3日一行。舌质红，中有裂纹，苔少，边根略腻，脉细弦。Ｂ超示：肝硬化，腹腔积液，慢性胆囊炎。
      诊断：臌胀--肝脾亏虚，水气瘀结。
      治则：柔肝健脾，攻下逐水。
      处方：茵陈15克，茯苓30克，生白术15克，鸡血藤15克，枸杞子15克，木香10克，郁金15克，生黄芪30克，瓜蒌30克，芦根20克，延胡索20克，枳实15克，生大黄（后下）6克，赤芍30克，大腹皮30克，冬瓜皮30克，炙鸡内金15克，白花蛇舌草30克，苦参15克，玄明粉（冲）5克。10剂，水煎服。
       药后患者腹胀、下肢浮肿均有减轻，大便1日１-２次，右胁仍有刺痛，入夜为甚。原方加炙鳖甲30克、穿山甲10克，再进10剂后，腹胀、肢肿均缓解，胁痛亦渐轻，饮食量有增。
      病案讨论：
       曹旺波主治医师：肝硬化腹水属中医学“臌胀”之“水臌”范畴，其成因不一，缠绵反复，变化多端，虚实错杂。初起气结在经，久必血伤入络，累及肝脾，迁延至肾，三脏功能失调，导致气机郁滞，水湿内停，瘀血阻络，气、血、液相互交结，进而形成臌胀。
林丽主治医师：本病为本虚标实之证，虚以肝脾肾亏虚为主，实以水气血瘀为要。在治疗过程中当遵循急则治标，缓则治本的原则。临证时当在虚实错杂中抓住主要矛盾，“扶正兼祛邪，驱邪勿忘扶正”。
      刘政主任医师：肝硬化晚期多因虚致实，攻邪当以扶正为先。本例患者因慢性活动性肝炎未能早期发现、治疗，日久不愈，进而演变成肝硬化，其合并腹水是肝功能失代偿的严重表现。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”又云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。方隅在《医林绳墨》中提出：“ 人以脾胃为主，而治疗以健脾为先。”故在肝病治疗中，古今医家均非常重视固护脾胃之气。通过健脾、疏肝促使“水精四布，五经并行”，病势回转向愈。故在治疗中重用黄芪，配合白术、茯苓以益气健脾化湿。攻邪用药不仅要使用利水之剂，也应使用承气等攻下之剂，以收攻下逐水之效，同时在攻下之时要注意中病即止，勿使克伐太过。

(责任编辑：admin)