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2017年5月份

分类:
临床医案
作者:
admin
来源:
2017/05/31 13:40
浏览量

 厉某某,男,56 岁,2017 年 5 月 20 日就诊。
      主诉:进食后呕吐2个月。
      病史:患者自诉近 2 个月来因工作问题终日心中郁郁,寝食难安,初始食不知味,后渐至难以下咽,最近 1 个月时有咽中犹如物阻,进食易呕吐。胃镜检查:慢性浅表性胃炎,服用“奥美拉唑肠溶胶囊、莫沙必利片”2 周效果不佳,感呕吐更加明显,近 1 个月消瘦约 5kg,患者面带苦闷,心情抑郁,问三答一,感有气自两胁起,走串至胃脘,再至咽中,食不下咽,强行咽入,十有五六呕出,便秘明显,3-4 日 1 行,便干难解。舌红,苔白腻,脉弦,舌下脉络未见迂曲。
      诊断:呕吐—肝胃不和。
      治则:疏肝解郁、和胃降逆。
      处方:旋覆花30g,代赭石10g,人参 6g,半夏、炙甘草各 9g,生姜 15g,大枣12 枚、香附、川芎、苍术、神曲各 10g,服用 7 剂。
      于 5月 27 日二诊,自诉感上方有效,呕吐次数大为减少,便秘明显好转,夜卧较前安稳,舌淡红,苔白腻,脉弦。效不更方,上方继续服用 7 剂。
      6 月 3 日三诊,已无明显呕吐,无两胁气上冲感,仍有心情郁郁,言语较前增多,纳食欠馨,舌淡,苔白腻,脉细。考虑患者久吐伤胃,故予理气温补中阳,旋复代赭汤加减:人参 10g,炒白术、代赭石、半夏、生姜各 10g,茯苓 15g,旋覆花 30g,炙甘草 9g。继续服用 7 剂,并辅以言语开导,回访患者,诉偶有纳差,未再呕吐,基本痊愈。
      医案评价:秦老认为,任何病变有损于胃皆可引起呕吐,纵观该病案,患者呕吐病由郁起,治当解郁为主,旋复代赭汤具有益胃补虚、下气消痰、重镇降逆的作用,本为中阳虚所设,本案治呕吐,取其疏肝降逆之力。旋复代赭汤出自《伤寒论》,临床研究证明该方治疗呕吐有确切疗效,越鞠汤能治“六郁”,能发郁结之气,故二方合用增加理气解郁之力,第三次就诊,患者症状缓解,中阳虚表现明显,故酌情减少代赭石用量,防止其寒凉伤胃。
 
      夏某,女,44岁,2017年5月26日初诊。
      主诉:反复胃脘疼痛2年。
      病史:患者诉2年前因情志不畅,伴有饮食不节,出现胃痛,呈阵发性隐痛,于当地门诊口服西药治疗,效果可,未予重视,此后时有饭后腹痛发作,严重时牵引右胁及脐周,伴胃脘胀,无泛酸,胸闷,咽喉不适,咽赤有滤泡,脉弦,苔白厚腻。2017年04月份胃镜提示:慢性萎缩性胃炎,HP(+)。
      诊断:胃脘痛—肝胃不和。
      治则:疏肝和胃。
      处方:柴胡9克,枳实15克,白芍15克,炙甘草6克,法半夏10克,黄芩10克,全瓜蒌10克,黄连10克,吴茱萸6克,乌贼骨15克,藿香10克,佩兰10克,延胡索15克,郁金10克,炒川楝10克。7剂,水煎服,日1剂,分3次服。
      2017年6月2日二诊:胃痛好转,胸闷不适,纳食尚可,二便正常,舌质红,舌苔淡黄而厚,脉弦。上方加姜黄10 克。14剂,水煎服,日1剂,分3次服。

      2017年6月17日三诊:胃脘疼痛消失,胃胀亦轻,咽部仍有不舒,另诉精神郁闷,纳可,食少,少腹不适,舌质红,舌苔白厚,脉缓。继服2周,诸症消失。
      医案评价:秦老认为此患者有湿热之象,患者情志不舒,肝气郁滞,横逆犯胃,胃气不和,则胃脘疼痛,牵引胁腹;肝失条达,气机阻滞,则胸闷;肝经“上贯膈,布胁肋,循喉咙之后”,肝郁化热,肝火上炎,故咽赤有滤泡;肝郁客脾土,脾胃运化不利,酿痰生湿蕴热,则有舌红,苔白厚腻等湿热之象。总病机为肝胃不和,湿热中阻,故治法以疏肝和胃,辛开苦降,清热化湿为主,方用小柴胡汤、四逆散、小陷胸汤加减。小柴胡汤和四逆散疏肝解郁,小陷胸汤清热涤痰,二方相合,疏肝和胃,清热化痰,加用藿香、佩兰燥湿健脾,乌贼骨制酸止痛,枳实、炒川楝、玄胡行气止痛,郁金、片姜黄活血行气,加强止痛之功。
 
       孙某某,男,55岁。2017年05月30日初诊。
      主诉:腹胀5年,加重伴双下肢浮肿半年。
       病史:患者既往有乙肝病史20年,肝硬化病史5年,平时时有腹胀,饮食后加重,曾因消化道出血,2017年行脾切除术。近半年来,因劳累出现症状加重,双下肢浮肿,右胁刺痛,头昏乏力,饮食欠香,口苦,大便2-3日一行。舌质红,中有裂纹,苔少,边根略腻,脉细弦。B超示:肝硬化,腹腔积液,慢性胆囊炎。
      诊断:臌胀--肝脾亏虚,水气瘀结。
      治则:柔肝健脾,攻下逐水。
      处方:茵陈15克,茯苓30克,生白术15克,鸡血藤15克,枸杞子15克,木香10克,郁金15克,生黄芪30克,瓜蒌30克,芦根20克,延胡索20克,枳实15克,生大黄(后下)6克,赤芍30克,大腹皮30克,冬瓜皮30克,炙鸡内金15克,白花蛇舌草30克,苦参15克,玄明粉(冲)5克。10剂,水煎服。
       药后患者腹胀、下肢浮肿均有减轻,大便1日1-2次,右胁仍有刺痛,入夜为甚。原方加炙鳖甲30克、穿山甲10克,再进10剂后,腹胀、肢肿均缓解,胁痛亦渐轻,饮食量有增。
      病案讨论:
       曹旺波主治医师:肝硬化腹水属中医学“臌胀”之“水臌”范畴,其成因不一,缠绵反复,变化多端,虚实错杂。初起气结在经,久必血伤入络,累及肝脾,迁延至肾,三脏功能失调,导致气机郁滞,水湿内停,瘀血阻络,气、血、液相互交结,进而形成臌胀。
林丽主治医师:本病为本虚标实之证,虚以肝脾肾亏虚为主,实以水气血瘀为要。在治疗过程中当遵循急则治标,缓则治本的原则。临证时当在虚实错杂中抓住主要矛盾,“扶正兼祛邪,驱邪勿忘扶正”
      刘政主任医师:肝硬化晚期多因虚致实,攻邪当以扶正为先。本例患者因慢性活动性肝炎未能早期发现、治疗,日久不愈,进而演变成肝硬化,其合并腹水是肝功能失代偿的严重表现。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”又云:“实脾则肝自愈,此治肝补脾之要妙也”。方隅在《医林绳墨》中提出:“ 人以脾胃为主,而治疗以健脾为先。”故在肝病治疗中,古今医家均非常重视固护脾胃之气。通过健脾、疏肝促使“水精四布,五经并行”,病势回转向愈。故在治疗中重用黄芪,配合白术、茯苓以益气健脾化湿。攻邪用药不仅要使用利水之剂,也应使用承气等攻下之剂,以收攻下逐水之效,同时在攻下之时要注意中病即止,勿使克伐太过。

      李勇主任医师:病久多瘀,故须活血搜剔。肝为刚脏,同时又能藏血、调血,体阴用阳,故肝病日久常血伤入络。在治疗肝硬化腹水过程中,以活血化滞、祛瘀生新贯穿其中。而养血柔肝,使肝血充足,肝得血濡,不仅有软肝缩脾之功,而且有恢复肝主疏泄之效,对顾护肝体,畅达肝用,促进肝细胞恢复有极为重要的作用。用药上多选当归、丹参、鸡血藤之类有养血益阴双重功效之品,以及土鳖虫等虫类药以通络化瘀。
      秦老认为:久病体虚者,宜益气养血活血。慢性肝病日久,必然导致脾胃运化失常,气血亏虚,机体失于濡养,表现为纳差,神疲乏力,肢体倦怠,腹胀便溏,舌质淡胖或暗淡,甚或紫暗,脉弦细无力,又气虚无力行血,而至唇舌青紫,面色晦暗无华,肢端麻木,瘀血蓄积脏腑,则可有肝脾肿大之见。气血亏虚,肝之阴血必有不足之象,表现为胁痛隐隐,心烦不宁等,气虚而血失于固摄,可见牙龈出血等出血见证。此时用药,单一活血必当耗气,使气血更为不足,所以用养血活血之药,合以健脾益气之味为正治之法。常用健脾药物如党参、白术、茯苓、山药均可选用,活血药物笔者习以当归、莪术配之。当归为生血活血之主药,内润脏腑,外达肌表,宣通气血,配以黄芪益气生血,如当归补血汤。莪术活血消积,既能活血祛瘀,以治胁腹疼痛,又能消食化积,如近代名医张锡纯曾言,莪术配以黄芪、党参等味,大能开脾胃,益气血,临床验证其效果然。

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