痛风性膝关节炎案

  刘某某，男，66岁，退休干部。因右膝关节疼痛1个月就诊。

    初诊（2012年12月13日）：右膝关节疼痛1个月，曾在某院就诊，经DR拍片、MIR平扫等检查，诊为膝关节退行性骨关节病，行针灸、理疗、中药、封闭及关节腔内注射等治疗，效不显，痛不减，伸无力，已不能正常下地行走，十分痛苦。询其有糖尿病、痛风病史多年，目前每日服用降糖药，未对高血尿酸症进行系统治疗，血糖控制良好，血尿酸高于正常值，下肢冷，夜尿多，大便干，心烦躁，每夜靠止痛药和安眠药勉强入眠。察其右膝关节浮肿，内、外侧压痛明显，皮温稍高，浮髌征（+），不能完全伸直。前医所用中药多为补肾健脾祛湿等温燥之剂，血常规、心电图未见异常，舌质淡，苔薄腻。诊其脉弦细数，重按无力。诊为痛风性膝关节炎，属中医痹症的范畴。观总体脉证，四诊合参，此乃上热下寒，虚实夹杂之证。热在虚火上扰，寒在肾阳虚衰；虚在肝肾亏虚，实在湿阻络瘀。病及肝肾心脾，恐一方一法，难以胜任。当用合方，合而围之，聚而歼之。举大柴胡汤、四逆汤、三妙丸及交泰丸合方加减，共建清虚火、补肝肾、祛湿热、通经脉、消肿痛之功。处方如下：

    柴胡20g 白芍20g 干姜6g 枳壳10g 川牛膝15g 制大黄10g 炙甘草6g 制附子10g（先煎） 生地20g 苍术15g 薏苡仁20g 茯苓20g 双花20g 连翘20g 红花10g 独活10g 黄连6g 肉桂6g

    7剂 水煎400ml 早晚各温服200ml日一剂 注意休息 禁食腥辣之品

    二诊（2012年12月20日）：右膝疼痛、肿胀明显减轻，服中药以来未再服用止痛药，心烦、便秘也明显缓解，能自行步入门诊，仍诉夜尿多，舌质淡，苔薄腻，脉较前和缓有力。上热渐清，下焦气化及固摄仍显不足，上方双花改为10g，连翘改为10g，去黄连，加缩泉丸并用：

    柴胡20g 白芍20g 干姜6g 枳壳10g 川牛膝15g 制大黄10g 炙甘草6g 制附子10g（先煎） 生地20g 苍术15g 薏苡仁20g 茯苓20g 双花10g 连翘10g 红花10g 独活10g 益智仁15g 乌药10g 肉桂6g

    10剂 水煎400ml 早晚各温服200ml 日一剂 禁食腥辣之品

    三诊（2012年12月31日）：右膝肿胀全消，稍有疼痛，已能短距离正常行走，期间还乘车到外地访友一次，夜尿由原来的每夜4~5次，减少为每夜1~2次，睡眠质量也大为改观，舌质淡，苔薄腻，脉和缓稍数。期间曾劝患者复查血尿酸，其借故拒绝。上方以仙灵脾、桂枝易肉桂、附子，减其温燥之性，去双花、连翘，减柴胡、生地、白芍用量，加黄芩、白术、清半夏以加大清利湿热之功。调方如下：

    柴胡10g 白芍10g 干姜6g 枳壳10g 川牛膝15g 制大黄10g 炙甘草6g 仙灵脾10g桂枝10g 生地10g 苍术15g 薏苡仁20g 茯苓20g 红花10g 独活10g 益智仁15g 乌药10g 黄芩10g 白术10g 清半夏10g

    10剂 水煎400ml 早晚各温服200ml日一剂 以巩固疗效 禁食腥辣之品

    按：本案患者肝肾不足，虚火上炎，枢机不利，水湿内停，久而化热，气滞血瘀，终成坎下离上，虚实夹杂之证——右膝肿痛，怕冷无力，夜尿频数，心烦失眠，大便秘结，舌苔薄腻，脉弦细数。治疗亦当法随证变——清上温下，攻补兼施。大柴胡汤和解少阳，通下里实，健脾祛湿；四逆汤温阳散寒；三妙丸中以薏苡仁易黄柏清热利湿消肿；交泰丸清心火，温肾阳，交通心肾。诸方合用使虚火得清，肝肾得补，湿热得除，经脉得通，疼痛肿胀安有不除之理？

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