痹证案35

      患者韩某，男，30 岁，2018年6月26日就诊，主诉：右脚趾指关节红肿疼痛不适3日，加重 1 日。

      初诊：患者3日前食用大量海鲜饮用啤酒后次日右脚趾指关节出现疼痛不适，稍红肿，昨日红肿疼痛加剧，饮食可，精神差、身困乏力，劳累后加重，小便色黄，大便每日 1 次，成形、通畅，夜眠差、多梦，舌质红、苔黄腻，脉弦滑。素体肥胖，2018 年 6 月 26 日检查示：尿酸：689.4umol/L，甘油三酯5.8mmol/L。

      诊断: 痹症( 湿热下注)

      处方：四妙散加减

      苍术 10g    黄柏 10g    川牛膝 15g    薏苡仁 30g

      茯苓 30g   白蔻仁 5g    连翘 10g      黄芩 10g

      6 剂，水煎 600mL，分为早、晚两次温服，每日一剂。

      本方中药以清热利湿，通痹止痛为主，方选四妙散加减，方中以黄柏为君药，取其寒以胜热，苦以燥湿，且善于除下焦之热湿。苍术苦温，健脾燥湿除痹，为臣药。牛膝活血通经，补肝肾，强筋骨，且引药直达下焦，为佐药。茯苓利水渗湿，健脾，薏苡仁有利水渗透湿，健脾止泻，除痹，茯苓、薏苡仁共用增强祛湿除痹之功效。连翘清热，解毒，散结，消肿；黄芩清热燥湿共为使药。

      二诊：于 2018年 7 月 3 日复诊，病史同前。现症: 右脚趾指关节疼痛及红肿坚减轻，局部皮色皮温基本回复正常，饮食可，精神欠佳、偶有身困乏力，小便色黄，大便每日 1 ～ 2 次，成形、通畅，夜眠可，舌红、苔黄腻，脉弦滑。现患者湿热症状减轻，内湿壅胜，加入车前草20g，以利尿、清热。

      中医诊断:痹症( 湿热下注)

      处方：以四妙散加减，

      苍术 10g    黄柏 10g    川牛膝 15g    薏苡仁 30g

      茯苓 30g   白蔻仁 5g    连翘 10g      黄芩 10g

      车前草20g 

      7剂，水煎 600mL，分为早、晚两次温服，每日一剂。治疗 2 周，辅助检查( 2018年 7 月 11日德州市中医院) 尿酸: 268umol/L，甘油三酯3.26mmol / L。血清尿酸降至正常范围，血脂仍较高，以后继续治疗 1 月，复查血脂正常，叮嘱注意饮食、加强运动，随访半年未见复发。该方剂中，苍术辛、苦、温，具有燥湿健脾、祛风湿、解表邪的功效; 黄柏苦、寒，具有清热燥湿、泻火解毒的功效; 牛膝苦、甘、酸、平，具有活血痛经、补肝肾、强筋骨、利尿通淋的功效; 薏苡仁甘、淡、微寒，具有利水渗湿、健脾除痹的功效; 萆薢苦、微寒，具有利湿祛浊、祛风除湿的功效; 全方具有清利湿热、通络止痛、强健筋骨、活血化瘀等功效。随访至今，痛风未发，肾功能始终稳定。

      按：《医学入门》言：“痛风历节分怯勇，形怯瘦者，多内因血虚有火；形肥勇者，多外因风湿生痰。以其循历遍身，曰历节风。甚如虎咬，曰白虎风。痛必夜甚者，血行于阴也。”主要病机天禀赋不足、肝脾肾功能失调为内因，外感风、寒、热、湿邪为外因；湿热壅聚下焦，痹阻经络，遂发为本病，治以清利湿热为主。