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痹证案36

分类:
临床医案
作者:
来源:
2021/08/31 15:48
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      史某某,女,76岁。初诊。

      主诉:头痛2年,左膝关节游离体术后八个月。

      初诊2018年10月30日:患者八个月前行左膝关节游离体清除术,术后疼痛不适、行走受限,休息后未见缓解,理疗后效果不佳,后经人介绍遂来诊。就诊时膝关节及背部疼痛,头痛,口干,畏食生冷。X线片示:膝关节退行性变表现。舌质淡,苔白,脉弦数。

      中医辨证:痹症(肝肾不足)

      西医诊断:膝关节骨性关节炎

      治法:温补肝肾,散寒通滞

      处方:当归四逆汤加减

     当归15g,通草15g,细辛3g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g,茯苓20g,党参15g,附子6g,干姜12g,黄芪30g,炙麻黄6g。

      6剂,水煎服。

      医嘱:避风寒,勿过劳,畅情志。

      二诊2018年11月5日):服上药,疼痛加剧,自觉口干,头昏。舌质淡,苔薄黄,脉弦数。上方加黄芩12g、知母15g。10剂,水煎服。

      三诊2018年11月15日):服上药,诸症大减,现受凉后头痛时发,伴四肢及腰部酸困。舌质淡红,苔薄白,脉弦细。上方去茯苓、党参,桂枝20、干姜20g、加羌活20g、防风10g、白术10g、苍术10g、川芎30g、开麻6g、白芍10g。续服30剂。

      四诊2018年12月15日):服上方病情稳定,疼痛全部消失,自述身穿单薄衣服验证无复发。舌质淡,苔白,脉弦细。

      按:类风湿性关节炎属于中医“痹症”范畴。本案辨证应注意两点:一是患者背痛头痛,为风寒湿之邪客背部经脉,经气不畅,血脉凝滞,不通则痛,血藏于肝,经脉不通则肝木不达。二是诸痛遇冷加重,为素体阳气不足,无以温经通脉。如《济生方·痹篇》曰:“皆因体虚,腠理空虚,受风寒湿气而成痹也。”说明痹症的病因病机是正虚复感受外邪。正虚主要责之于肾阳不足,致风寒湿邪内伤,并深侵督脉,气血凝滞不通,且肝虚生风、脾虚生湿、肾虚生寒,肝脾肾功能失调,又可导致风寒湿邪内生,故肝肾不足是引起本病的根本原因。治宜温补肝肾,温经通脉。方选当归四逆汤加减。当归入肝,能温能疏,为补血要药;桂枝入肝,温通血脉,芍药入肝,养血和营,两药合用助当归共奏养血疏肝之功。附子、党参、茯苓、炙甘草温补脾肾,健脾益气。麻黄附子细辛合通脉四逆汤,温肾壮阳,通脉止痛。九味羌活汤祛风,胜湿,止痛。柴胡、黄芩、知母以防肝郁化热。芍药益阴和营,活血通脉,与桂枝相伍,内疏厥阴,调和营卫;甘草既可补中健脾,又可调和诸药。

 

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