腰椎间盘突出症中医诊疗方案(2018版)

一、诊断
      （一）疾病诊断
      参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
      1．多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
      2．常发于青壮年。
      3．腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
      4．脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
      5．下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。
      6．X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
      （二）疾病分期
      1．急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
      2．缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
      3．康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
      （三）证候诊断
      1．血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
      2．寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
      3．湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
      4．肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。
      二、治疗方案
      （一）手法治疗
      1、斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，腱侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°～5°，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。
      2、手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：
      （1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；
      （2）体质较弱，或者孕妇等；
      （3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；
      （4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。
      （二） 辨证用药
      1．辨证选择口服中药汤剂或中成药
      （1） 血瘀气滞证
      治法：行气活血，祛瘀止痛。
      推荐方药：桃红四物汤加减
      熟地15克、当归15克、 白芍10克、 川芎8克、 桃仁9克、红花6克、元胡15克、五灵脂5克、香附10克、甘草6克、独活10克、没药6克、牛膝10克、地龙10克等。
      （2）寒湿痹阻证   
      治法：温经散寒，祛湿通络。
      推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。
      中成药：小活络丹等
      （3）湿热痹阻证
       治法：清利湿热，通络止痛。
      推荐方药：四妙散加减。苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁等。
      中成药：二妙散等
      （4）肝肾亏虚证
      治法：补益肝肾，通络止痛。
      偏阴虚者用六味地黄汤加减：生地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻
      阳虚证推荐方药：偏阳虚者用肾气丸加减：熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、肉桂 附子
      中成药：对于不能接受中药汤剂的病人，可选用补益肝肾、强壮筋骨类中成药。
      （三）特色技术
      （1）、中药熏蒸
      （2）、中药外敷：增加中药热奄包（五子散）外敷。
      （3）、中药塌渍
      （4）、中药离子导入
      （5）、药熨法
      （6）、耳穴压豆
      （7）、微波治疗
      （8）、激光治疗
      （四）针灸疗法
      （1）主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。
     （2）腹针及平衡针治疗，根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。
      （五） 运动疗法
      运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：
      1．游泳疗法：可每日游泳20—30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。
      2．仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10—20次。。
      3．“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动，上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10～20次。
      （六）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）
      （七）手术治疗：如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。  
      （八）护理
      1．急性期的护理：
      急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。
      （1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。
      （2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：
      ①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；
      ②药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；
      （3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
      （4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。
      2．缓解期及康复期的护理：
      （1）指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。
      （2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
      （3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。
      （4）建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。
      （5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。
      三、疗效评价
      （一）评价标准
      参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率＝[（治疗后评分－治疗前评分）÷（满分29－治疗前评分）]×100％。
      临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；
      显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且＜75%；
      有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25且＜50%；
      无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%。
      （二）评价方法
      评分项目  评分 结果
   下           腰          痛
   1  无 3 
   2  偶尔轻度疼痛 2 
   3  经常轻度或偶尔严重的疼痛 1 
   4  经常或者持续严重的疼痛 0 
   腿 部 的 疼 痛 和/或者 麻 木 感
   1  无 3 
   2  偶尔轻度疼痛 2 
   3  经常轻度或偶尔严重的疼痛 1 
   4  经常或者持续严重的疼痛 0 
                       步         态
   1  正常 3 
   2  尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米  2 
   3  由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米  1 
   4  由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米  0 
   直   腿   抬   高   试   验
   1  阴性 2 
   2  30～70度  1 
   3  小于30度 0 
   感   觉   障    碍
   1  无 2 
   2  轻度障碍（非主观）  1 
   3  明显障碍  0 
                    运   动   障   碍
   1  正常（肌力5级）  2 
   2  轻度力弱（肌力4级） 1 
   3  明显力弱（肌力0～3级）   0 
   膀   胱    功    能
   1  正常 0 
   2  轻度排尿困难 －3 
   3  严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留） －6 
   项目 严重受限  中等受限  无受限 
1  卧床翻身  0  1  2 
2  站立 0  1  2 
3  洗澡 0  1  2 
4  弯腰 0  1  2 
5  坐（约1小时） 0  1  2 
6  举或拿物  0  1  2 
7  行走 0  1  2 
              总                分 
 
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