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腰椎间盘突出症中医诊疗方案(2018版)

分类:
临床医案
作者:
admin
来源:
2018/11/07 22:05
浏览量

一、诊断
      (一)疾病诊断
      参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
      1多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
      2常发于青壮年。
      3腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
      4脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。
      5下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟踺反射减弱或消失,拇指背伸力可减弱。
      6X线摄片检查:脊柱侧弯、腰生理前凸变浅,病变椎间盘可能变窄,相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
      (二)疾病分期
      1.急性期:腰腿痛剧烈,活动受限明显,不能站立、行走,肌肉痉挛。
      2.缓解期:腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳。
      3.康复期:腰腿病症状基本消失,但有腰腿乏力,不能长时站立、行走。
      (三)证候诊断
      1.血瘀气滞证:近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部僵硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩或脉弦。
      2.寒湿痹阻证:腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。
      3.湿热痹阻证:腰筋腿痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,苔黄腻,脉濡数或滑数。
      4.肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久,反复发作,乏力、不耐劳,劳则加重,卧则减轻;包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见:心烦失眠,口苦咽干,舌红少津,脉弦细而数。阳虚证症见:四肢不温,形寒畏冷,筋脉拘挛,舌质淡胖,脉沉细无力等症。
      二、治疗方案
      (一)手法治疗
      1、斜扳腰椎法:患者健侧侧卧,患侧在上,患侧的下肢屈曲,腱侧下肢伸直。术者站立其面前,肘部弯曲,用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动,另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动,调整患者肩部以臀部的位置,使患者腰椎逐渐旋转,扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时,术者可感受到抵抗,适时做一突发有控制的扳动,扩大扭转幅度3°~5°,可听到“咔嗒”声响,一般表示复位成功。注意切不可使用暴力,扳动要“轻巧、短促、随发随收,关节弹响虽常标志手法复位成功,但不可追求弹响。
      2、手法治疗注意事项:有下列情形之一的,忌用或慎用手法:
      (1)影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症,或病情较重,神经有明显受损者,慎用手法治疗;
      (2)体质较弱,或者孕妇等;
      (3)患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者;
      (4)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者;有出血倾向的血液病患者。
      (二) 辨证用药
      1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
      (1) 血瘀气滞证
      治法:行气活血,祛瘀止痛。
      推荐方药:桃红四物汤加减
      熟地15克、当归15克、 白芍10克、 川芎8克、 桃仁9克、红花6克、元胡15克、五灵脂5克、香附10克、甘草6克、独活10克、没药6克、牛膝10克、地龙10克等。
      (2)寒湿痹阻证   
      治法:温经散寒,祛湿通络。
      推荐方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。
      中成药:小活络丹等
      (3)湿热痹阻证
       治法:清利湿热,通络止痛。
      推荐方药:四妙散加减。苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁等。
      中成药:二妙散等
      (4)肝肾亏虚证
      治法:补益肝肾,通络止痛。
      偏阴虚者用六味地黄汤加减:生地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻
      阳虚证推荐方药:偏阳虚者用肾气丸加减:熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、肉桂 附子
      中成药:对于不能接受中药汤剂的病人,可选用补益肝肾、强壮筋骨类中成药。
      (三)特色技术
      (1)、中药熏蒸
      (2)、中药外敷:增加中药热奄包(五子散)外敷。
      (3)、中药塌渍
      (4)、中药离子导入
      (5)、药熨法
      (6)、耳穴压豆
      (7)、微波治疗
      (8)、激光治疗
      (四)针灸疗法
      (1)主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位,可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针1次,以泻法为主;缓解期及康复期可隔日一次,以补法泻法相互结合,配合患者四型辨证取穴。
     (2)腹针及平衡针治疗,根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。
      (五) 运动疗法
      运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性,增加腰椎的稳定性,有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后,即开始腰背肌运动疗法,主要有:
      1.游泳疗法:可每日游泳20—30分钟,注意保暖,一般在夏季执行。
      2.仰卧架桥:仰卧位,双手叉腰,双膝屈曲致90°,双足掌平放床上,挺起躯干,以头后枕部及双肘支撑上半身,双足支撑下半身,呈半拱桥形,当挺起躯干架桥时,双膝稍向两侧分开。每日两次,每次重复10—20次。。
      3.“飞燕式”:患者俯卧。依次以下动作;①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动,上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原,每个动作重复10~20次。
      (六)其他治疗:在急性期根据疼痛程度,选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。(如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等)
      (七)手术治疗:如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出,髓核压迫神经根明显,并出现下肢肌力下降、感觉减退,严重影响生活工作,且保守治疗无效者,根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。  
      (八)护理
      1.急性期的护理
      急性期的病人因疼痛较剧烈,常需住院治疗。
      (1)告知患者急性期应以卧床休息为主,减轻腰椎负担,避免久坐、弯腰等动作。
      (2)配合医生做好各种治疗后,向病人讲解各种治疗的注意事项:
      ①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动;
      ②药物宜饭后半小时服用,以减少胃肠道刺激;
      (3)注意保暖,防止受凉,受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因,防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
      (4)做好心理护理,介绍相关知识,讲解情绪对疾病的影响,使患者保持愉快的心情,建立战胜腰痛病的信心。
      2.缓解期及康复期的护理
      (1)指导患者掌握正确的下床方法:病人宜先滚向床的一侧,抬高床头,将腿放于床的一侧,用胳膊支撑自己起来,在站起前坐在床的一侧,把脚放在地上,按相反的顺序回到床上。
      (2)减轻腰部负荷,避免过度劳累,尽量不要弯腰提重物,如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直,动作要缓。
      (3)加强腰背肌功能锻炼,要注意持之以恒。
      (4)建立良好的生活方式,生活有规律,多卧床休息,注意保暖。
      (5)病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长,恢复慢,病人应保持愉快的心情,用积极乐观的人生态度对待疾病。
      三、疗效评价
      (一)评价标准
      参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价,治疗改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]×100%。
      临床控制:改善率≥75%;腰腿痛及相关症状消失,直腿抬高试验阴性,恢复正常工作;
      显效:腰腿痛及相关症状基本消失,直腿抬高试验阴性,基本恢复正常工作;改善率≥50且<75%;
      有效:腰腿痛及相关症状减轻,直腿抬高试验可疑阳性,部分恢复工作,但停药后有复发;改善率≥25且<50%;
      无效:腰腿痛及相关症状体征无改善,直腿抬高试验阳性,或者加重,改善率<25%。
      (二)评价方法
      评分项目  评分 结果
   下           腰          痛
   1  无 3 
   2  偶尔轻度疼痛 2 
   3  经常轻度或偶尔严重的疼痛 1 
   4  经常或者持续严重的疼痛 0 
   腿 部 的 疼 痛 和/或者 麻 木 感
   1  无 3 
   2  偶尔轻度疼痛 2 
   3  经常轻度或偶尔严重的疼痛 1 
   4  经常或者持续严重的疼痛 0 
                       步         态
   1  正常 3 
   2  尽管出现疼痛、麻木或者无力,仍能行走超过500米  2 
   3  由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过500米  1 
   4  由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过100米  0 
   直   腿   抬   高   试   验
   1  阴性 2 
   2  30~70度  1 
   3  小于30度 0 
   感   觉   障    碍
   1  无 2 
   2  轻度障碍(非主观)  1 
   3  明显障碍  0 
                    运   动   障   碍
   1  正常(肌力5级)  2 
   2  轻度力弱(肌力4级) 1 
   3  明显力弱(肌力0~3级)   0 
   膀   胱    功    能
   1  正常 0 
   2  轻度排尿困难 -3 
   3  严重排尿困难(尿失禁或者尿潴留) -6 
   项目 严重受限  中等受限  无受限 
1  卧床翻身  0  1  2 
2  站立 0  1  2 
3  洗澡 0  1  2 
4  弯腰 0  1  2 
5  坐(约1小时) 0  1  2 
6  举或拿物  0  1  2 
7  行走 0  1  2 
              总                分 
 
(责任编辑:admin)

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