痹证案36

      史某某，女，76岁。初诊。

      主诉：头痛2年，左膝关节游离体术后八个月。

      初诊（2018年10月30日）：患者八个月前行左膝关节游离体清除术，术后疼痛不适、行走受限，休息后未见缓解，理疗后效果不佳，后经人介绍遂来诊。就诊时膝关节及背部疼痛，头痛，口干，畏食生冷。X线片示：膝关节退行性变表现。舌质淡，苔白，脉弦数。

      中医辨证：痹症（肝肾不足）

      西医诊断：膝关节骨性关节炎

      治法：温补肝肾，散寒通滞

      处方：当归四逆汤加减

     当归15g，通草15g，细辛3g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，茯苓20g，党参15g，附子6g，干姜12g，黄芪30g，炙麻黄6g。

      6剂，水煎服。

      医嘱：避风寒，勿过劳，畅情志。

      二诊（2018年11月5日）：服上药，疼痛加剧，自觉口干，头昏。舌质淡，苔薄黄，脉弦数。上方加黄芩12g、知母15g。10剂，水煎服。

      三诊（2018年11月15日）：服上药，诸症大减，现受凉后头痛时发，伴四肢及腰部酸困。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。上方去茯苓、党参，桂枝20、干姜20g、加羌活20g、防风10g、白术10g、苍术10g、川芎30g、开麻6g、白芍10g。续服30剂。

      四诊（2018年12月15日）：服上方病情稳定，疼痛全部消失，自述身穿单薄衣服验证无复发。舌质淡，苔白，脉弦细。

      按：类风湿性关节炎属于中医“痹症”范畴。本案辨证应注意两点：一是患者背痛头痛，为风寒湿之邪客背部经脉，经气不畅，血脉凝滞，不通则痛，血藏于肝，经脉不通则肝木不达。二是诸痛遇冷加重，为素体阳气不足，无以温经通脉。如《济生方·痹篇》曰：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”说明痹症的病因病机是正虚复感受外邪。正虚主要责之于肾阳不足，致风寒湿邪内伤，并深侵督脉，气血凝滞不通，且肝虚生风、脾虚生湿、肾虚生寒，肝脾肾功能失调，又可导致风寒湿邪内生，故肝肾不足是引起本病的根本原因。治宜温补肝肾，温经通脉。方选当归四逆汤加减。当归入肝，能温能疏，为补血要药；桂枝入肝，温通血脉，芍药入肝，养血和营，两药合用助当归共奏养血疏肝之功。附子、党参、茯苓、炙甘草温补脾肾，健脾益气。麻黄附子细辛合通脉四逆汤，温肾壮阳，通脉止痛。九味羌活汤祛风，胜湿，止痛。柴胡、黄芩、知母以防肝郁化热。芍药益阴和营，活血通脉，与桂枝相伍，内疏厥阴，调和营卫；甘草既可补中健脾，又可调和诸药。