痹证案10

      患者许某某，男，51岁。

      初诊：2018年6月10日。主诉：两膝关节肿痛2年余。现病史：两膝关节肿痛2年余，左甚于右。初起关节痛沉重，3个月后发现关节部位肿胀，屈伸不利，半年后加重，僵硬强直，左膝关节拘挛，腿不能伸直。曾服中药治疗（汤剂，药方未保存），效果不显，病情逐渐加重。西医诊断为“膝关节骨性关节炎”，服药治疗后疼痛减轻，但左腿仍不能伸直。体格检查：右膝伸直0°，屈曲90°；左膝伸直-10°屈曲80°。屈曲活动受限。髌骨研磨征阳性；舌质胖而略暗，边有齿痕，苔白略厚腻，脉缓无力。中医诊断：痹症。证候诊断：着痹。西医诊断：膝关节炎。治法：祛湿通络。处方：三仁汤加减：

      杏仁10g，白蔻仁10g，生苡仁10g，半夏12g，

      厚朴10g，通草6g，滑石20g，木防己10g，

      秦艽10g，海风藤10g，鸡血藤15g，乌梢蛇12g。

      5剂，水煎服。

      复诊：上方服5剂后，关节沉重减轻，自觉活动有轻松感，屈伸亦觉松利。查其左腿仍不能伸直，活动度如前。初诊见功，效不更方，原方再服10剂。

      药后复诊，左膝关节粗肿渐消，伸直明显改善。上方去乌梢蛇再服，每日1剂，连服10剂。患者来告关节疼痛已除，活动已自如。查其左腿已基本能伸直。上方5剂研细末做成水丸，每服10克，日服3次，以善其后。

      按：证属着痹，因湿邪痹阻关节，气血不通而发病。迁延日久，筋脉失养，渐致拘挛强直而屈伸不利，即经云“大筋软短”、“软短为拘”之证。病非一日而起，治时不可急于求功。故以三仁汤平缓之剂缓缓图之，求其邪祛而不伤正气。

      方中用杏仁开上焦肺气，以通调水道。白蔻仁辛温芳香，燥湿醒脾，并配以半夏、厚朴燥湿行气。薏仁健脾且淡渗利湿，配滑石之渗利，使湿邪从小便而驱。汉防己、秦艽祛湿蠲痹，海风藤、鸡血藤、乌梢蛇通络以达气血。诸药配伍，祛湿通络，使湿从三焦而祛，则经络通，气血行而筋得其养而自伸。