德州市中医院外一科微创治疗技术——让结石无处可藏

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2022/02/09 16:20

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有一种痛，令人苦不堪言
它就是泌尿系统结石之痛
泌尿系统结石是泌尿系的常见病
结石可见于肾、输尿管、膀胱
和尿道的任何部位
其中，以肾与输尿管结石等
上尿路结石为常见
肾结石和输尿管结石
常表现为肾绞痛

德州市中医院外一科副主任杜涛
为您详细讲解
微创治疗——让结石无处可藏

01泌尿系统结石的微创手术治疗

正常人泌尿系统由1对肾、两条输尿管、1个膀胱和1条尿道组成。由肾产生的尿液经输尿管流入膀胱暂时贮存，当尿液达到一定数量后，经尿道排出体外。泌尿系统是造尿、输尿、贮尿、排尿器官的总称。输尿管是一对细长的管道，全长约20～30cm，上连肾盂，下入膀胱，膀胱是贮尿器官，大小、形状随着尿液多少而变化，膀胱通过尿道将尿液排出体外。

“输尿管软镜钬激光碎石取石技术”的成功开展，大大降低了传统手术对患者的创伤,减少了患者的术后恢复时间,为微创肾结石的处理提供了一个新的有效方法, 这项技术的成熟开展标志着我院治疗尿路结石疾病方面又跨上了新台阶。
不开刀、创伤小，通过人体自然腔道进入肾盂，探查肾盂内结构，查找结石。通过钬激光碎石设备粉碎结石，保护肾脏的同时不会在患者体表留下任何创口，直视下激光碎石，效果明确。

02软镜钬激光的技术优点

1.可控可视。
2.输尿管软镜及钬激光光纤是可弯曲的，可以通过泌尿系统自然腔道进入肾盂，对肾盂内结石均直视下碎石。
3.排石速度快、恢复快。钬激光发射数秒钟后，结石就能被击碎成细小粉末，既安全又省时。碎石与排石同步，迅速让结石无踪影，术后七天即可恢复。

泌尿系统结石是泌尿外科的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。根据结石所在位置的不同，我们成为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。大部分结石是可以移动的，也就是是说，肾结石可以变成输尿管结石、膀胱结石等等。最常见的是肾与输尿管结石。
患者的表现因结石所在部位不同而不同。肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并可以向下腹及会阴部放射，也可以同时伴有腹胀、恶心、呕吐，程度不同的血尿；膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。

03在我们治疗泌尿系结石的时候，有几个关注点：

1.最危险的是感染，如果您合并有糖尿病等疾病，建议尽早治疗泌尿系结石，否则，很容易因为结石诱发的泌尿道感染，导致全身的感染、脓毒血症。一旦出现脓毒血症，死亡率是很高的，我们有句行话叫“感染要命”指的就是这种情况。
2. 出血的问题，在进行泌尿系结石微创手术治疗的时候，一定要酌情提前停用抗凝剂，比如阿司匹林等药物，否则一旦出血，非常难以控制，严重的需要介入栓塞动脉止血，非常严重的，可能需要切除出血的肾脏，“出血要肾”，就是指的这种情况。
3. 症状与疾病严重层度不一定是正相关的。有些患者，在因为结石疼痛之后，进行了保守治疗或者体外碎石治疗等，虽然治疗后不疼了，但是一定要看到结石排出，一定要复查泌尿系的B超，一旦有无症状的结石导致了泌尿系统的梗阻，时间一长，结果非常严重，很可能导致重度的肾积水等情况，一旦出现这种情况，积水的肾脏就只能手术切除了。
对于一些不是特别复杂的输尿管结石，3-5天就可以完成入院、手术、出院的过程，给患者带来极大的便利，也给患者节约了大量的医疗费用。

知识点延伸

泌尿系统结石的微创手术治疗主要包括：经皮肾镜碎石术，输尿管镜碎石术，输尿管软镜碎石术，膀胱镜碎石术。
一部分微创手术方式是顺着人体本来就有的腔道逆流而上进行手术的，比如说输尿管镜、输尿管软镜、膀胱镜碎石术。其中比较简单的是经尿道膀胱镜下碎石术，用来治疗膀胱结石。
以前我们治疗膀胱结石，是需要在下腹部做一个10公分以上的切口，逐层切开，一直到切开膀胱，取出结石，然后再将膀胱和各层组织缝合，这样病人会很痛苦，恢复期也长，一旦尿液顺着切口漏出，还会导致切口不愈合等并发症，随着科学技术的进步，医疗水平的提高，现在我们采用经尿道膀胱镜下碎石术来治疗膀胱结石。
膀胱镜，是内窥镜的一种，一般直径大约7mm，大约筷子粗细，长度大约30cm，前端有图像采集系统可以观察，中间是空心的，有用于放置碎石设备的工作通道。
我们知道，尿液是在膀胱内储存，通过尿道排出体外，那么反过来，当我们膀胱内长结石后，我们可以用膀胱镜逆行而上，从尿道外口通过尿道进入膀胱，这时，膀胱镜的前端在膀胱内，可以将膀胱内的影像清晰的传送到手术室的监视器上，这样我们就能找到膀胱结石。
通过膀胱镜的工作通道，我们可以将气压弹道针、超声探杆、激光光纤、取石钳等器械放入膀胱，这些器械前端也会出现在监视器中，如此一来，就可以直视下调整器械的位置，对准膀胱结石，把它打的粉碎，而后碎石就能随着尿液排出体外。
手术后患者是没有刀口的，因此极大层度的降低了患者的痛苦，手术以后要注意多饮水、使尿量增加，结石会逐步随着尿液排出。
膀胱镜的直径是比较粗的，大约筷子粗细，他可以顺利的通过尿道，治疗膀胱结石，但是如果是输尿管结石，膀胱镜就不适合了。这是因为，膀胱镜比较短，而且我们人体的输尿管没有筷子那么粗。输尿管直径大约在2到5mm，为了继续逆行而上处理输尿管结石，就需要有一条更细、更长的镜子，这就是接下来讨论的输尿管镜碎石术。
输尿管镜是一种纤细的手术设备，基本原理和膀胱镜类似，但是生产工艺高，直径大约2-3mm，长度在45cm左右，由导光纤维、工作腔道和各种不同用途的工作配件构成的器械。输尿管镜碎石术，是利用输尿管镜，经过尿道、膀胱插入输尿管、肾盂，将输尿管结石或肾脏结石击碎取出。它利用人体天然的泌尿系统腔道，不在身体上做任何切口，是一种纯粹的泌尿外科腔镜微创手术。适用于保守治疗无效的各种输尿管结石、以及部分肾结石。
手术过程和膀胱镜碎石原理是一样的，在输尿管镜经过尿道、膀胱插入输尿管、肾盂的过程中，镜头前端的采集系统可以将经过的脏器内部的影像清晰的传送到手术室的监视器上，这样我们就能找到输尿管结石或者肾结石，然后我们通过输尿管镜的工作通道，可以将气压弹道针、超声探杆、激光光纤、取石钳等器械放入输尿管内或者肾内，这些器械前端也会出现在监视器中，如此一来，就可以直视下调整器械的位置，对准结石，把它打的粉碎，而后碎石就能随着尿液排出体外。
手术后患者也是没有刀口的，极大层度的降低了患者的痛苦，手术以后要注意多饮水、使尿量增加，结石会逐步随着尿液排出。这相对于以前的开放手术，是不可比拟的，开放手术治疗输尿管结石或者肾结石，需要在腰部做一个20cm左右的大切口，切开腰部的肌肉，把肾脏、输尿管分离出来，在肾盂、输尿管或肾实质切开一个小口，将结石取出来。这种方法损伤大、出血较多、痛苦重、恢复慢。通常手术后需要住院7天左右。因为手术切口大，不但皮肤不美观，而且手术后患者的体力受影响比较大。另外，因为对肾脏周围肌肉等组织的干扰，一旦结石复发需要二次手术，手术难度就非常的大了。
输尿管镜碎石术也是一种技术性非常强的手术。人体的输尿管长度约25cm左右，从肾脏沿腹腔后壁迂曲延伸到膀胱，经过输尿管镜找到结石并将结石击碎，是一种挑战。在输尿管镜碎石过程中仍存在发生结石移位、输尿管穿孔、尿液外渗、输尿管断裂、感染等手术风险。因此需要非常仔细、规范的操作技术。一定要到正规医院进行诊疗。
同样的道理，输尿管镜碎石术也会有局限性，因为输尿管镜是直的，当肾结石移动位置到输尿管镜旁边的位置后，输尿管镜就没有办法找到结石。遇到这样的情况，我们就需要采用输尿管软镜来进行碎石治疗了。
输尿管软镜碎石术。软镜的基本构造和输尿管镜相似，也包括图像采集系统及工作通道。不同的是镜体可弯曲，以输尿管软镜技术与输尿管硬镜碎石术相比，其方向性更好，可以治疗输尿管硬镜不能看到的肾中盏、肾下盏结石。但是也正是因为镜体柔软可以弯曲，带来了对手术医生更高的要求，这就好比宝剑和软剑，一般人都能使用宝剑，但是用软剑就需要很高的水平才行。输尿管软镜碎石术也是一种技术性非常强的手术，手术中任何一个环节的失误都会导致手术失败，因此操作需要非常的规范，非常的仔细。
膀胱镜、输尿管镜、输尿管软镜这三种方式都是经过人体自然腔道逆流而上碎石的，所以也会受到人体自然腔道粗细的限制，有一定局限性，在处理较大结石、多发结石等复杂结石的时候，就会显得力不从心，下面介绍一种破墙而入的碎石方式：经皮肾镜取石术。
经皮肾镜的构造和膀胱镜是相似的，也有图像采集系统及工作通道。
这一次，我们不走人体的自然腔道，而是要在腰部做一个小切口，通过B超的监测，避开重要的血管、脏器，用一根针穿刺到结石的位置，然后通过针留置一根导丝，再顺着导丝逐步把通道扩张到直径7mm左右，这样一来，我们就能把经皮肾镜通过通道放到肾盂里找到肾结石，再利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出。类似于破墙而入，也叫“打孔取石”。经皮肾镜取石术适用于：2cm以上的肾结石、体外碎石无效或伴有明显肾积水的2cm以下的肾结石、以及部分输尿管上段结石。虽然与前三种方式相比，多了一个小切口，但是与开放手术相比，经皮肾镜取石术具有损伤小、痛苦轻、取石彻底、恢复快等优点。腰部的切口通常小于1cm，因为不切开肌肉，因此不但不影响美观，而且手术后对劳动力几乎没有影响。经皮肾镜取石术对肾脏及周围的结构影响小，不影响以后的各种肾脏手术。
经皮肾镜取石术是一项技术性非常强的手术。肾脏是血管非常丰富的器官，肾脏血流占心脏排出血量的1/4。既要尽量避免出血、又要努力取净结石、还要保护肾脏功能，这需要非常精细的手术技术。从某种程度上说，这个手术要比开刀取石难度大很多。这项手术需要个体化治疗，就是要根据患者结石的部位、个数、大小、成分等具体情况来确定不同的通道位置、通道大小和相应的碎石工具。通道选择不当的话，可能增加出血、并发症和结石残余的风险。