股骨粗隆间骨折围手术期中医诊疗方案

王禹增传承工作室中医诊疗方案

（股骨粗隆间骨折围手术期）

股骨粗隆间骨折，也称转子间骨折，指股骨颈基底到小粗隆下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。最常见于70岁以上的老年人，女性多于男性。 因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。

一 、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.9-94)及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董福慧，朱云龙主编，人民卫生出版社，2005年）。

（1）有外伤史：多见于老年人，即使轻微的外伤，如从床上下地时，髋部扭伤，也可能导致骨折。青壮年者多见于强大暴力损伤，较少见。

（2）患髋疼痛明显，不能站立、行走，甚至不敢活动，肿胀，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，功能障碍。

（3）X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。

2.西医诊断：参照《实用骨科学》第三版（徐银坎、葛宝丰，胥少汀编著，人民军医出版社，2008年）。

（1）多见于老年人，患髋直接或间接暴力外伤史。

（2）外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。

　（3）患髋肿胀，下肢外旋、短缩畸形明显，大粗隆处压痛、叩击痛，下肢轴向叩痛，活动障碍。

（4）对疑有骨折的患者均应拍髋部正位X线片以明确诊断和分型，特别注意小粗隆区骨折情况。若X线仍诊断不清，则需要行CT骨扫描以及三维重建。

（二）辨证分型：

1. 血瘀气滞型

临床证候：手术前及手术后早期（1-2周），患髋疼痛明显，大粗隆处可抬高隆起、局部肿胀，下肢外旋、短缩畸形明显，不敢活动，有时可伴发热、口干、便秘、尿黄等，舌质紫暗，脉弦或涩。

证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。骨折后肢体不能支撑，故活动不利，骨折处异常隆起畸形，患肢外旋短缩畸形。舌质紫暗，脉弦涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。常有瘀而化热发生，故有时见发热、口干、便秘、尿黄等热象。

2. 瘀血凝滞型

临床证候：术后 3～4 周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，拒按，舌质暗淡，脉弦细。

证候分析：术后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，营血不调，故功能未恢复，动则有疼痛拒按，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。

3.肝肾不足型

临床病象：术后4周以上，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝酸软，颈肩活动不利，倦怠乏力，舌淡，脉细。

证候分析：骨折术后4周以上，断骨未坚，筋脉疲软，肝肾精血不足，久病损伤正气，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”， “肾主骨”，肝肾精血不足，故腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。

（三）骨折分型

Evans分类法按骨折线部位分类：根据骨折的方向将将粗隆间骨折分为5型：

Ⅰ型为非完全性骨折，粗隆部仅大粗隆骨折，小粗隆完整；

Ⅱ型为非粉碎性骨折，无或轻度移位；

Ⅲ型为股骨颈骨折片嵌入股骨干骨折端；

Ⅳ型为骨折端分离，大部分内侧后壁缺损；

Ⅴ型为反斜行粗隆间骨折，远端骨片向内移位。

二、手术治疗方案

（一）科室特色疗法                    

微创手术治疗：牵引+手法复位+PFNA内固定

适用于各型不稳定性股骨粗隆间骨折患者，麻醉成功后，手法拔伸牵引，屈伸收展，C型臂X线透视下复位满意后，置于骨科手术牵引床妥善，自大粗隆尖穿针，C型臂X线透视示开口处、导针位置理想，可沿导针开口扩近端插入PFNA，瞄准器指导下打入防旋螺钉及远端锁钉。微创手术治疗可有效避免对局部软组织的干扰，有利于骨折愈合，早期进行功能锻炼，缩短骨折愈合时间。

• 手术切开复位内固定治疗：

适用于不稳定性骨折及部分对生活质量要求高的稳定性骨折患者。

（1）钢板类固定物。主要有动力髋螺钉（DHS）、近端解剖锁定板等。

（2）股骨近端髓内固定。近年来逐渐成为内固定的主流形式。早期具有代表性的是Gamma钉，针对Gamma钉的某些不足而作了相应改造而研制成功的PFNA，扩大了手术适应症，病人可早期活动，极大地提高了患者的生活质量和缩短了骨折愈合时间。

三．辨证施治

遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，我们根据股骨粗隆间骨折的本身特点，分为三期辨证治疗：早期活血化瘀，行气消肿止痛；中期去瘀生新，养营和血；后期补益肝肾，强壮筋骨。

（1）血瘀气滞型（早期1-2周）：

治法：活血行气，消肿止痛

处方：桃红四物汤加味（清·吴谦《医宗金鉴》）

当归15g     赤芍12g      生地12g     川芎9g

桃仁9g      红花9g       牛膝9g      乳香6g

没药6g      苏木9g      土元6g       厚朴9g

陈皮9      木香15g      三七6g（冲服）

随证加减：痛甚，刺痛者，加蒲黄6g（包煎）、元胡9g；胸腹胀满，大便不通，舌红，苔黄厚者，去乳香、没药，加火麻仁15g，重者可加用大黄6g；尿黄涩者，加用知母9g、泽泻15g、车前子20g（包煎）；食欲不振者加砂仁9g。

用法：水煎300ml，分早、晚两次温服，一日一剂。

（2）瘀血凝滞型（中期3-4周）：

治法：去瘀生新，养营和血

处方：和营止痛汤加减 （清·钱潢《伤科补要》）

当归9g      川芎9g     赤芍12g     桃仁9g

乳香6g      没药6g     木瓜 9g      石斛12g

苏木9g      乌药9g      陈皮9g     川 断 12 g 

 随证加减：咽燥，口干渴，大便干燥，舌质光红而干，苔少或无，治用酸味敛阴生津，去乳香、没药、川断，酌情加生地12g、麦冬15g、知母12g，若肝胃不和，兼有胃脘痛涉及胸胁，每因情志不疏而加剧，噫嗳较舒等症，宜加柴胡15g、木香15g，香附12g；痞满、呕吐或伴泻利，口中干苦，粘腻，舌苔黄浊腻舌质红，脉弦或滑，加用黄连6g、半夏12g、竹茹12g。

用法：水煎300ml，分早、晚两次温服，一日一剂。

（3）肝肾不足型 （后期4-6周） ：

治法：补益肝肾，强壮筋骨

处方：补肾活血汤加减  （清·钱潢《伤科补要》）

当归 12g      熟地9g    杜仲15g      红花9g

       川断9g      骨碎补9g   补骨脂 12g    山萸肉 9g

       独活15g     肉苁蓉9g    菟丝子15g     枸杞15g        

   随证加减：倦怠乏力少言，舌质淡，苔薄白，治用加党参15g白术12g、茯苓15g，若畏寒肢冷症，宜加桂枝12g、黄芪20g；踝、膝关节活动不利，刺痛，加用全蝎粉6g（冲服）。

用法：水煎300ml，分早、晚两次温服，一日一剂。

四.中医药综合治疗方法

（一）手术前治疗措施

1.冰硝散湿敷  

作用：消肿止痛，活血通络

用法：自制冰硝散包于纱布包内，外敷于骨折部位，每日更换一贴，每敷半小时，休息1小时，应用至术前1天。

禁忌症：如有破损或对药物过敏者禁用。

2.骨创伤治疗仪   

作用： 活血化瘀、消肿止痛

用法： 骨创伤治疗仪（中医诊疗设备）调试完毕，设置好参数，将两枚电耦置于骨折处前后侧，妥善固定后开始治疗，

每日2次，每次30分钟，可一直应用至术前。

3.口服云南白药胶囊

      作用：活血祛瘀，行气消肿止痛。

用法：云南白药胶囊，每日2次，每次2粒，应用术前6-8小时。

（二）手术后治疗措施

1.骨创伤治疗仪   

作用： 活血化瘀、消肿止痛

用法： 骨创伤治疗仪（中医诊疗设备）调试完毕，设置好参数，将两枚电耦置于骨折处前后侧，妥善固定后开始治疗，

每日2次，每次30分钟，每疗程7天，可用1-2疗程。

2.口服云南白药胶囊

      作用：活血祛瘀，行气消肿止痛。

用法：云南白药胶囊，每日2次，每次2粒，应用术前6-8小时。

3.自制中药热奄包热敷   

作用：舒筋健骨，活血通络

用法：拆线后肿胀、活动不利者，应用科室自制中药热奄包五子散加热行局部烫熨。每日 2 次，每次 30 分钟，连用 15 天。

4.骨折愈合仪+药垫

作用：消肿止痛，促进骨折愈合

用法：术后第二天更换敷料后，骨折愈合仪（中医诊疗设备）调试完毕，设置好参数，将自制药垫置于骨折处前后侧，两枚电耦对应放置，妥善固定后开始治疗，每日2次，每次30分钟，每疗程7天，可用2-3疗程。

五．功能锻练：

骨折早期：（骨折1～2周） 

特点：局部疼痛，肿胀等气滞血瘀症状，骨折不稳，并发的软组织损伤需要修复。 

锻炼方式：主要是做肌肉的等长收缩，以恢复肢体的原有生理功能为中心，24～48小时。用力握拳，充分伸指，反复交替进行，增强手的功能。

骨折中期：（伤后3～4周） 

特点：炎症消失反应，骨痂逐步形成，骨折端已较稳定。 

锻炼方式：继续肌肉收缩锻炼，在医护人员或健肢的帮助下，逐步恢复骨折部上下关节活动，由被动到主动，逐渐扩大活动范围力量。

骨折后期：（骨折临床愈合） 

特点：骨折部无压痛，肌纵向叩痛，无异常活动，连续性骨痂通过骨折线，X线显示骨折部骨膜粘合。 

锻炼方式：加强患肢关节的主动活动和负重锻炼，使关节迅速恢复正常活动范围和肢体的正常力量，功能锻炼不仅强调局部的锻炼，还必须坚持全身活动，以防止和减轻骨折病的发生。

六．健康宣教

 根据不同的病情和病人的具体情况为病人制定健康宣教处方，指导病人选择正确的锻炼方法。首先在饮食上，一般病人受伤早期宜清淡饮食，后期选择含钙高及高蛋白食物，特别是年龄偏大的病人，糖尿病人仍选择低糖饮食；在复位初期即开始足趾及股四头肌的小范围功能活动，所谓“动静结合”；股骨粗隆间骨折骨折固定后与髋、膝关节活动密切相关，固定时间较长，易出现髋、膝关节疼痛和活动障碍，因此既要避免过早负重、过多的负重时间，又要保持关节的活动。

七．调摄护理

1.病人牵引期间注意抗凝治疗，加强肢体股四头肌等长锻炼以减轻或预防肢体肿胀，防止下肢深静脉血栓形成。

 2.注意观察患者肢体有无肿胀疼痛、感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜室综合征的发生。

3.固定期间要密切观察换侧上肢血运情况，防止神经及血管压迫。

4.骨折术后4周视骨折愈合情况可双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌脚尖着地。

八．股骨粗隆间骨折疗效评价标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.9-94)

治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，无跛行及疼痛，能恢复正常行走、下蹲及劳动者。

好转：骨折线模糊，对位尚满意，髋内翻在25°以内，短缩畸形在2cm以内，轻度跛行及下蹲受限，能参加一般劳动及自理生活者。

未愈：骨折畸形愈合，髋内翻25°以上，患肢缩短2cm以上，或骨折不愈合，伤肢不能负重。