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2014年以前临床医案汇总

分类:
临床医案
作者:
admin
来源:
2013/12/31 19:26
浏览量

 胡某 ,32岁 ,2010年 6月 28日初诊。
      主诉:发热咳嗽 20天 。
      病史:患者自诉20天前受凉后出现恶寒发热, 咽痒咳嗽 , 痰白而稀 , 于当地门诊输液治疗(抗生素 、止咳化痰药物)等治疗后, 效果欠佳。前来就诊。现症:低热, T37.8℃, 咳嗽频剧 , 喉中痰鸣 , 咳黄粘痰难以咳出, 大便偏干,1-2日/次, 小便可 , 舌淡尖红 , 苔黄 , 脉弦细数 。查体:双肺呼吸音粗 , 双肺底可及少许湿性啰音 。胸片 :双肺纹理增粗,符合支气管炎表现。血常规 :WBC10.1 ×109/L,中性粒细胞百分比81%。
      诊断 :风温肺热病——痰热壅肺 。
      治则:清热宣肺,止咳化痰。
      处方:蜜紫苑10g、百部12g、桑白皮20g、杏仁 10g、枳壳 15g、厚朴12g 、浙贝母20g、 鱼腥草 20g、黄芩10g、瓜蒌20g、天竺黄10g、大黄3g。7剂,水煎服日一剂。
      2010年7月5日复诊,患者自诉咳嗽症状有所减轻,咳黄痰,易咳出,体温尚正常,大多在36.8℃左右,纳眠尚可,小便可,大便好转。
      处方:蜜紫苑10g、百部12g、桑白皮20g、杏仁 10g、枳壳 15g、厚朴12g 、浙贝母20g、 鱼腥草 20g、黄芩10g、瓜蒌20g、天竺黄10g、甘草6g。7剂,水煎服日一剂。
      医案评价:本例为外感风寒外邪,失治后寒邪入里化热,化火伤阴,而出现的上述症状。其中发热 、痰黄 、大便干为肺胃火盛,痰黏不易咳出为津液亏乏 。因此本例患者主要以清热宣肺为主,再者肺与大肠相表里,因此方中加用枳壳、厚朴理气同腑,并用少许大黄通便,二诊中患者诉大便好转后即停用大黄。秦老在多年的临床经验中总结经验,在肺系病患者处方用药中多加用通腑理气药物,亦是遵循肺与大肠相表里之义,且能使邪有出路,利于疾病向愈。
 
 
      李某,女,34岁,2011年6月11日初诊。
      主诉:间断性胁肋疼痛伴咳嗽,加重5天。
      病史:患者自诉常因情志不畅后出现胁肋部灼痛,并伴有阵咳,咳时面赤,痰少色黄质粘难以咳出,甚则干咳无痰,兼见咽干口燥,夜眠差,多梦,饮食不佳,大便秘结,3-4日/次,舌尖边红绛,苔中根黄厚,脉象弦数。
      诊断:咳嗽——肝火犯肺。
      治则:清肝泻肺,降逆止咳。
      处方 :桑白皮 12g、地骨皮 12g、浙贝母 20g、黄芩 12g、夏枯草 20g、知母 9g、紫苑10g、山栀 9g、瓜蒌 20g、莲芯 6g、淡竹叶10g、甘草 6g。6剂,水煎服日一剂。
      2011年6月18日二诊 :服药后胁肋灼痛减缓,咳嗽缓解,余症同前。
      处方:桑白皮 12g、地骨皮 12g、浙贝母 20g、黄芩 12g、夏枯草 20g、知母 9g、紫苑10g、山栀 9g、瓜蒌 20g、淡竹叶10g、甘草 6g、丹皮12g、莱菔子9g。6剂,水煎服日一剂。
      2011年6月23日三诊 :服药后尚能入睡,舌红苔中根微黄,脉象细数,余症同前。
      处方 :桑白皮 12g、地骨皮 12g、夏枯草 20g、浙贝母 20g、丹皮 12g、茯苓 12g、莱菔子 15g、知母 9g、紫苑10g、法半夏9g、陈皮 9g、甘草 6g、白术 12g、枳实 9g。6剂,水煎服日一剂。
后随访患者咳嗽及胁肋部灼痛感未再出现。
      医案评价: 本例咳嗽因肝火犯肺出现,《内经》云“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”患者情志郁怒导致肝失疏泄,木郁化火,燔灼肝经出现两胁肋灼痛。肝木乘侮肺金则气逆作咳,其声短促,痰少舌黄质粘难出,津伤则咽干唇燥 ;肺与大肠相表里,肺病及肠则肠腑功能失调,腑气失降出现大便干结 ;肝火扰心,母病及子则心神不宁而眠差多梦,进而心肝火旺见舌尖边红绛,脉象弦数。研其五行病机乃是木旺侮金及心,选方首用泻白散,加用清热泻肺药物如黄芩、薄荷等,方中夏枯草直泻肝肺之燥热,竹叶、莲芯,丹皮清心火凉血热,以达“实者泻其子”之效。患者服药后症状好转,再根据患者症状变化去瓜蒌壳,车前草,竹叶,莲芯加枳术丸健脾以断痰源。
 
 
      肖某,女,40岁。2013年1月15日首诊。
      主诉:咳嗽,咽痒2月余。
      病史:患者2月前因感冒出现咳嗽,痰少色白,咽痒,西医诊断为:病毒感染后慢性咳嗽,经系统西医治疗1月余,效果不明显,故于我院就诊。就诊时见:咳嗽频频,咳时汗出,无痰,咽痒,似有物哽,咳之不出,烦躁,易疲倦,自发病后纳眠差,小便黄,大便略干。舌红苔薄黄,脉弦滑。

    诊断:咳嗽——风热犯肺,兼有肝火。

      治法:清肝解毒,熄风止咳。
      处方:桑叶12克,菊花12克,钩藤12克,蝉蜕15克,丹参30克,紫苑15克,桔梗15克,杏仁6克,青黛6克,甘草6克,五味子9克,山萸肉12克,7剂。
      2013年1月21日复诊:患者述咳嗽明显减轻,咽痒改善,小便略黄,查舌仍红,脉弦滑。
      处方:桑叶12克,菊花12克,钩藤12克,蝉蜕15克,丹参30克,桔梗15克,杏仁6克,青黛6克,赤芍12克,白芍12克,甘草6克,五味子9克,山萸肉12克, 7剂。
      2013年1月28日复诊:患者诸证消退,纳眠改善。守方7天,每日半剂。
      随访半年余,未再复发。
      医案讨论:
      李成伟医师:临床上通常将咳嗽时间在3周以上,并且以咳嗽作为唯一表现,而胸部X线检查无明显异常者称为不明原因的慢性咳嗽,简称慢性咳嗽。有研究表明国人慢性咳嗽的常见病因与国外有明显的不同,病毒感染后咳嗽(30%)占慢性咳嗽病因的第二位。
      林丽医师:《内经》云:五脏六腑皆令人咳,非独肺也。咳嗽一病,中医历来分为外感和内伤两种。秦老认为病毒感染后慢性咳嗽,大致因余邪未净,邪气留恋不去所致,传统上,止嗽散、二前汤为治疗此类疾病的名方。
      李明医师:对于此类疾患,秦老多以我院协定处方——清肝解毒止咳方为主方化裁,以桑叶、菊花为君,清肝火,疏风热,散疫毒,祛邪以扶正;以钩藤、蝉蜕、丹参平肝熄风、解痉平喘,清热凉血为臣;配以紫苑、杏仁、桔梗润肺止咳为佐;甘草理气合中。全方共凑清肝解毒,熄风止咳之效。热盛者加石膏15克,气虚者加五味子9克,山萸肉12克;阴虚者加生熟地各12克,川贝9克;阳虚者加炮附子先煎9克。
      刘政医师:组方中丹参具有调节机体免疫状态,抑制炎症递质而起到抗炎作用。蝉蜕具有明显的抗惊厥、解热、镇痛、缓解支气管平滑肌痉挛、免疫抑制与抗过敏作用,且对红细胞膜有一定的保护作用,改善红细胞的带氧功能。现代药理实验表明,钩藤属植物所含化学成分具有降压、镇痛、抗炎、抗肿瘤、镇静、抗氧化等多种作用。
 
      李某,女性,48岁。2013年01月17日初诊。
      主诉:活动后咳嗽憋喘、双下肢浮肿半月余。
      病史:患者半月前偶感风寒,后出现活动后咳嗽有白痰,憋气,夜间尚可平卧入眠,周身乏力,纳一般,眠可,大便2~3日一次,舌淡红,苔少黄。患者气管炎病史30余年。舌淡红,苔白,脉滑。胸片示:支气管炎,心电图:正常心电图。
      诊断:咳嗽——痰湿蕴肺。
      治法:燥湿化痰,理气止咳。
      处方:白果10克,炙麻黄6克,款冬花15克,桑白皮20克,杏仁10克,黄芩12克,浙贝20克,厚朴20克,云苓15克,苍术6克,苏子梗15克,甘草6克,炒薏苡仁20克,石菖蒲5克,党参10克,生黄芪15克。10剂,水煎服日一剂。
      2013年01月24日二诊:患者诉咳嗽憋气症状较前好转,但仍有双下肢浮肿,周身乏力,纳眠可,二便调,舌淡红苔白,脉滑。
      处方:白果10克,炙麻黄6克,款冬花15克,桑白皮20克,杏仁10克,黄芩12克,浙贝20克,厚朴20克,云苓15克,桔梗10克,苏子梗15克,甘草6克,炒薏苡仁20克,石菖蒲5克,党参10克,生黄芪20克。10剂,水煎服日一剂。
      2013年02月01日三诊:患者现咳嗽不明显,偶有活动后憋气,休息后可缓解,乏力症状明显减轻,双下肢轻度浮肿,饮食睡眠可,二便正常,舌淡苔白,脉细。
      处方:炙麻黄3克,款冬花15克,桑白皮20克,浙贝20克,厚朴20克,云苓15克,猪苓10克,苏子梗15克,炒薏苡仁20克,石菖蒲5克,党参10克,生黄芪15克,甘草6克,7天后患者复诊,症状不明显,又服用上方7剂,未再复发。
      医案评价:本病属中医“咳嗽”范畴,证属“痰湿蕴肺”。咳嗽病名最早见于《内经》,如《素问·宣明五气》篇说:“五气所病,…肺为咳”。指出咳嗽病证的病位在肺。对咳嗽病因的认识,《素问·咳论》篇指出“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也”。五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”。明朝张介宾将咳嗽分为外感、内伤两大类。本病案由于患者患慢支多年,反复发作而致肺气虚,脾失健运,痰湿内生,湿困中焦,水谷不能化为精微上输以养肺,反而聚生为痰浊,上阻于肺,久延则肺脾气虚,气不化津,痰浊更易滋生,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的道理。

马某,女性,67岁。2013年2月11日首诊。
      主诉:咳嗽5月余。
      病史:患者自5月前开始出现咳嗽,曾于多家医院接受中西医治疗,胸片示:老年肺改变、肺气肿表现。服用中药上百付,咯白痰,量多如蟹沫,咳甚喘憋,神疲乏力,少气懒言,腰膝酸软,舌淡,苔白,脉沉缓。
      诊断:咳嗽——肾阳虚。
      治法:温补肾阳,止咳化痰。
      处方:清半夏10克、陈皮10克、茯苓9克、白术15克、白芍10克、熟附子10克、五味子10克、细辛3克、干姜10克。7剂水煎服日一剂。
      2013年2月18日复诊:诸症减轻,咳嗽明显好转,咯痰量少,精神好转,未诉疲倦乏力,纳眠可,两便调。舌淡红,苔薄白,脉沉。
      处方:上方祛熟附子,加杏仁10克,7剂。诸症悉。
      医案评价:《内经》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”秦老认为老年患者由于年高久病,阳气受损,机体的气化失常,痰湿、津液运化受阻,聚而为痰,痰储于肺,肺失宣降,上逆而为咳嗽,久咳复又损伤肺气,肺主气,肾主纳气,久病及肾,肾阳虚衰,则膀胱气化失司,三焦决渎无权,水不化气,浊阴内滞,复感外寒,肾不纳气,肺失素降,痰气上逆,咳喘不止,所以用真武汤益肾火之源,以消阴翳。加五味子补肾、收纳肺气,与杏仁配合具有敛肺止咳之功效。
 
 
       张某,男性,75岁,2013年2月15日首诊。
       主诉:咳嗽3天。
      病史:患者既往有慢性支气管炎病史10余年,吸烟史20余年,现已戒烟。三天前不慎感受风寒,咳嗽,咽痒,夜间加重,咯痰,量少,无憋气,纳眠一般,两便调。舌淡,苔白,脉浮紧。胸片示:支气管炎表现。
      诊断:咳嗽——风寒咳嗽。
      治法:祛风散寒,止咳化痰。
      处方:前胡12克、紫苑15克、款冬花15克、炙百部12克、陈皮12克、桂枝10克、炒杏仁10克、苏子15克、苏梗15克、甘草3克。5剂诸症悉。
      医案评价:《素问·病机气宜保命集-咳嗽论》谓:“寒、暑、燥、湿、风、火六气,皆令人咳。”此例患者,脉浮为风,紧则为寒,风寒外袭,腠理紧闭,阳气不越,寒热互争。肺为娇脏,最畏寒冷,遂致咳嗽不停。《诸病源候论》云:“肺主气,合于皮毛,邪之初伤先客皮毛,故肺先受之”。拟止嗽散加减,解表散寒、宣肺止咳。若里热已成,可加用桑白皮10克、冬桑叶10克兼清里热。
 
 
 
      张某,男,29岁,2013年5月13日初诊。
      主诉:咳嗽喘憋10余日。
      病史:哮喘病史10多年,自幼起咳嗽、痰多,甚则气促而喘,胸部沉闷感,反复发作,受凉、劳累后更易复发。患者10余日前贪凉后疾病复发,于家中服用阿莫西林、氨溴索片,并应用万托林,效果欠佳。遂来我院住院就诊,以求中西医结合治疗,西医给予抗感染止咳化痰等治疗。患者喘憋貌,呼吸急促,短气懒言,面色晦暗,发热、口渴、喜热饮、纳呆、头汗出、时作剧咳、痰多色白而稠,喉中时有痰鸣声,大便于、小便黄,夜眠差。苔薄白兼黄,少津,脉浮数。
      诊断:哮证——痰热壅肺。
      治法:清热宣肺,化痰平喘。
      处方:炙麻黄6 g、苦杏仁10 g、生石膏20 g、甘草3 g、桔梗10 g、川贝母3g、竹茹10g、桑叶12 g、菊花9 g、金银花15 g、紫苏子15g、紫苏梗15g、瓜蒌20 g、炒枳壳9g、牛蒡子10 g、芦根20 g。7付,水煎服日一剂。
      2013年5月20日复诊:体温未再升高,咳喘稍减轻,痰量反增多,易咳,杯内痰涎上白稠下黄浓,。
      处方:芦根30 g、炒桃仁10 g、生苡仁20 g、冬瓜仁12 g、竹茹12 g、苦杏仁10 g、桔梗10 g、鱼腥草20 g、甘草6 g。连服10付。
      2013年6月1日复诊:黄泽仍咳嗽、气促、胸闷,痰多,痰色未变,形寒肢冷,口淡殊咸、腰酸痛。
      处方:干姜6 g、北细辛2 g、北五味36g、茯苓12 g、姜半夏10 g、陈皮10 g、甘草6 g。服上方4付,病情改善,咳嗽气促减轻,痰量大减,嘱继服上方。服上方又10余付,纳食,二便正常,生活能自理,嘱出院,带六君子汤6付,调理善后。

  医案评价:本例咳喘,病机为肺气壅塞,邪郁化热。因患者素有咳喘宿疾,为痰饮内停之体,久咳不愈,正不胜邪,外邪束肺,壅遏肺气,表邪化热故热象俱现,痰反多,误以为热邪灼肺为痈,改投清肺化痰,逐瘀排脓,选苇茎汤加味投辛凉解表而热退;殊不知热势退,寒饮反显。肺痈者痰腥臭,吐脓血如米粥,肺热当反盛,可见伤阴之象,本例无此变化。惟痰多,色黄白,是热未净而寒饮显,投清热排脓之品,当属误治,转温药和之,病即呈转机,姜、辛、味为仲景温化痰饮之主药,临床验之确实有效。临证时辨证论治之重要,可见一斑。

 
 
 
      崔某,男,68岁,2013年12月21日初诊。
      主诉:咳痰喘反复发作3年加重1周。
      病史:患者喘咳咯泡沫痰、气短已多年,活动后加剧。近3年来休息时亦觉气促,已不能劳动。外院诊断为肺源性心脏病。患者1周前疾病加重,现症见:呼吸急促,口唇青紫,下肢浮肿,痰多清稀,气短乏力,舌胖质淡暗,苔白腻,脉弦细。
      诊断:肺胀——证属肺肾气虚,痰浊内蕴。
      治法:肃肺化痰,纳气平喘。
      处方:党参15 g,茯苓15 g,白术10 g,熟附子6 g,熟地15 g,山萸肉10g,生山药30 g,五味子10 g,苏子10 g,莱菔子10 g,葶苈子10 g,7剂,水煎服日一剂。
后患者自觉症状缓解,后随访,患者上方5付做水丸,6gbid。每月口服半月,自觉体力较前恢复可。
      医案评价:本案肺源性心脏病,病机为肺肾气虚,痰浊内蕴。肺朝百脉,肺气充沛,则血行正常,今肺气不足,不能推动血液循环,而致血脉瘀阻,故见舌质暗,口唇青紫,本病日久累及脾肾,脾不健运,痰浊内生,肾不纳气,则呼吸急促、气短,故上方以四君子汤健脾益气,并加用六味地黄丸加减补肾,合用苏子、莱菔子取三子养亲汤之意,通腑气以降肺气,肺脾肾三脏同治,故能收到较好疗效。
 
(责任编辑:admin)

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