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2016年3月份

分类:
临床医案
作者:
admin
来源:
2016/03/31 17:13
浏览量

     孙某某,女,47岁。2016年3月8日初诊。
      主诉:胃脘痛1月余。
      病史:患者于1月前出现胃脘胀满疼痛,虽经当地治疗,但效果不理想前来就诊。近日表现胃脘胀满,攻撑疼痛,连及胁肋,善太息,嗳气频繁,口苦烦躁,嘈杂泛酸,大便不畅,每因情志不舒而加剧,舌淡红,苔白,脉弦。辅助检查:腹部平坦,触诊柔软,剑突下轻度压痛,莫菲氏征阴性,麦氏点无压痛、反跳痛。电子胃镜:食管通过顺利,胃底黏膜红白相间,幽门黏膜糜烂、充血水肿,奥迪氏括约肌松弛,可见黄绿色胆汁反流,提示胆汁反流性胃炎。
      诊断:胃痛--肝气犯胃。
      治则:疏肝理气,健脾和胃。
      处方:柴胡9克,枳壳10克,姜半夏9克,姜竹茹15克,香附10克,川楝子10克,炒白术15克,茯苓15克,炙甘草6克,陈皮10克,吴茱萸3克,川连10克。日1剂,水煎服,分2次温服,7剂。嘱患者调节情志,忌食油腻辛辣之品。
      3月16日二诊:药后胃脘攻撑作痛、嗳气、口苦烦躁诸症递减,仍嘈杂泛酸、大便不畅,舌淡红,苔薄白,脉弦。前方加乌贼骨15克,煅瓦楞子15克,槟榔15克,大腹皮15克。7剂,服法同前。
      3月24日三诊:药后脘胁胀痛、嗳气、口苦烦躁、嘈杂泛酸、大便不畅诸症均失,舌淡红,苔薄白,脉略弦。随访半年未复发。
      病案讨论:
      陈丽住院医师:胃脘痛当心而痛,经云:木郁之发,民病胃脘当心而痛。脾胃居于中焦,乃气血生化之源,人身气机之枢纽,交通上下,布达四末,为后天之根本。脾胃既病,其病理变化以气血功能失常最为常见。脾胃受损,一则表现为气血生化乏源,诸如神疲乏力、纳  呆食少等症;一则表现为脾胃失于云化,气机不畅,升降失调,致胃脘胀闷,甚则嗳气、恶心等症。
      曹旺波主治医师:气血功能失常,总的来说分为虚实两端。
      虚者,表现为脾胃虚弱,气血亏乏,胃络失养,胃脘隐隐作痛,根据兼症之不同,又可分为脾胃气虚与胃阴不足之证。脾胃气虚者,症见胃脘隐痛,得食稍缓,食后痛增,乏力神疲,食少纳差,口淡无味,困倦,舌淡、苔薄,脉细等等表现,治疗以六君子汤加减,其方中可加重党参用量,更可加炙黄芪、饴糖以温中补虚;血为阴分,胃之阴血不足者,胃脘疼痛隐隐,但见口干而不欲饮,或见不喜干品,便干,舌质暗红或有瘀斑、苔少,脉细数等等表现,治疗以麦门冬汤加减,或加石斛、玉竹以生津益胃、或加鸡内金、丹参以化瘀生津。以上两种证候,如兼见血虚明显者,更加当归、熟地以补血,使得气血相生,阴阳相助,以助脾胃功能恢复。
      实者,表现为脾胃气机呆滞不畅,胃脘攻撑作痛,甚则恶心呕吐,根据兼症之不同,又可分为外邪干胃与肝气犯胃之不同。外邪犯胃,临床颇为常见,以寒邪为主,表现为胃痛剧烈,得温则舒,甚则呕吐清水痰涎,小便清冷,舌淡、苔薄,脉弦迟,治以良附丸加减,可加肉桂、干姜以温中阳,散寒止痛,荜茇、刀豆散寒止痛亦好。邪气之中,又有饮食积滞为患,虽非外邪,但其特点也为邪阻气机,致使脾胃气机升降失常,上则表现为呕恶酸腐,中则胃脘饱胀,下则泻下丑秽,治疗又以消食导积为法,治以消积导滞丸,重用槟榔以泻下消积,木香理气和胃,此类患者小儿也多见之。胃脘痛实证之中,更为常见者乃肝气犯胃证,此类患者平素情志不畅,脾胃素弱,每遇烦恼而加重,表现为胃脘胀痛,连及两胁,口苦咽干,急躁易怒,失眠多梦,舌质红,苔薄或薄黄,脉弦。治以疏肝和胃,降气止痛,药用柴胡疏肝散为主方加减,可加川楝子、延胡索以理气止痛,重用白芍以柔肝养阴止痛。

    秦老认为胃脘痛当首责之于肝气郁滞。观临床所见,导致胃脘痛诸病因中,以肝气犯胃和肝胃不和较多。脾胃处中土,为斡运气机之枢纽,脾胃升降如常则肝升肺降有度,而肝升肺降有度亦有益于脾胃升降如常。临床遇肝胃不和之证,而见有胃脘胀痛,恶心泛酸者,其用药莫过于以下种种:以柴胡、枳壳疏肝理气,川楝子、延胡索理气止痛。然川楝子、延胡索苦寒,须中病即止。气为血之帅,血为气之母。气滞日久,必及血络,故予桃仁、杏仁活血化瘀。杏仁有宣肺气、通肠腑、镇疼痛之功,杏仁有小毒,不可多用、久用,宜中病即止。白芍配甘草以缓急止痛;而营卫不和者,当以白芍药配桂枝以调营卫之滞。黄连、吴茱萸合用,取左金丸之意,以清胃降逆、制酸止呕,降低胃酸流量,于肝火犯胃之呕吐吞酸最为适宜。太子参具补气升提之功,而无温燥助火之虞,为清补要药,合生姜、大枣、甘草、砂仁以健中气;藿香、苏梗、半夏化痰湿、理滞气;煅瓦楞重镇降逆,收敛固涩,制酸止痛;又或加川芎、川厚朴以活血行气、快膈畅中。用药虽杂,但其理离不开气机升降,肝胃和合。其一、舒肝理气,药如柴胡疏肝散之类;其二,理气活血,如桃红四物之属;其三化痰祛湿,药如香苏散之类;其四,健脾益气,药如四君子之辈。但无论从何处入手,均不离肝胃气机。或从于肝,或治于胃。此其理也。知此,胃脘痛焉能不治?
       秦老指出,胃痛病机有寒热虚实的变化,本病日久不愈,往往肝郁化火,阴亏津伤,或致胃络瘀阻,故应根据病情,兼以清火、养阴、化瘀之法,随症加减。其常见病因多见于饮食不节、忧思恼怒、寒邪客胃、脾胃虚弱等多种原因导致,而以肝气犯胃尤为多见,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”故本例患者虽证属肝气犯胃,但应疏肝、健脾、和胃并调,方中柴胡疏肝解郁,以祛发病之源,为君药;香附、川楝子理气止痛,并增强柴胡疏肝解郁之力,为臣药;炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气,与疏肝理气之剂相伍,以达扶土抑木之功效;川连与吴茱萸相伍,辛开苦降,清解肝胆郁热,共为佐药;陈皮、枳壳理气和胃;生杷叶、姜半夏、姜竹茹降逆止呕,四药共为使药。诸药相伍,共奏疏肝理气,健脾和胃之功效。
       故《沈氏尊生书》指出:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”医家叶天士云:“厥阴顺乘阳明,胃土久伤,肝木愈横。”即指出了肝气不舒,木旺乘土为本病的主要病机。本例患者气郁恼怒而伤肝,肝失疏泄,横逆犯胃,气机郁滞,故而胃脘胀满,攻撑疼痛,连及胁肋;肝气郁滞,胃失和降,则嗳气频繁;肝胃郁热,故口苦烦躁,嘈杂泛酸;气机不利,肠道传导失常,故大便不畅;情志不舒而加剧,脉弦,为肝气郁结之象。

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