2016年3月份

     孙某某，女，47岁。2016年3月8日初诊。
      主诉：胃脘痛1月余。
      病史：患者于1月前出现胃脘胀满疼痛，虽经当地治疗，但效果不理想前来就诊。近日表现胃脘胀满，攻撑疼痛，连及胁肋，善太息，嗳气频繁，口苦烦躁，嘈杂泛酸，大便不畅，每因情志不舒而加剧，舌淡红，苔白，脉弦。辅助检查：腹部平坦，触诊柔软，剑突下轻度压痛，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛。电子胃镜：食管通过顺利，胃底黏膜红白相间，幽门黏膜糜烂、充血水肿，奥迪氏括约肌松弛，可见黄绿色胆汁反流，提示胆汁反流性胃炎。
      诊断：胃痛--肝气犯胃。
      治则：疏肝理气，健脾和胃。
      处方：柴胡9克，枳壳10克，姜半夏9克，姜竹茹15克，香附10克，川楝子10克，炒白术15克，茯苓15克，炙甘草6克，陈皮10克，吴茱萸3克，川连10克。日1剂，水煎服，分2次温服，7剂。嘱患者调节情志，忌食油腻辛辣之品。
      3月16日二诊：药后胃脘攻撑作痛、嗳气、口苦烦躁诸症递减，仍嘈杂泛酸、大便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦。前方加乌贼骨15克，煅瓦楞子15克，槟榔15克，大腹皮15克。7剂，服法同前。
      3月24日三诊：药后脘胁胀痛、嗳气、口苦烦躁、嘈杂泛酸、大便不畅诸症均失，舌淡红，苔薄白，脉略弦。随访半年未复发。
      病案讨论：
      陈丽住院医师：胃脘痛当心而痛，经云:木郁之发，民病胃脘当心而痛。脾胃居于中焦，乃气血生化之源，人身气机之枢纽，交通上下，布达四末，为后天之根本。脾胃既病，其病理变化以气血功能失常最为常见。脾胃受损，一则表现为气血生化乏源，诸如神疲乏力、纳  呆食少等症；一则表现为脾胃失于云化，气机不畅，升降失调，致胃脘胀闷，甚则嗳气、恶心等症。
      曹旺波主治医师：气血功能失常，总的来说分为虚实两端。
      虚者，表现为脾胃虚弱，气血亏乏，胃络失养，胃脘隐隐作痛，根据兼症之不同，又可分为脾胃气虚与胃阴不足之证。脾胃气虚者，症见胃脘隐痛，得食稍缓，食后痛增，乏力神疲，食少纳差，口淡无味，困倦，舌淡、苔薄，脉细等等表现，治疗以六君子汤加减，其方中可加重党参用量，更可加炙黄芪、饴糖以温中补虚；血为阴分，胃之阴血不足者，胃脘疼痛隐隐，但见口干而不欲饮，或见不喜干品，便干，舌质暗红或有瘀斑、苔少，脉细数等等表现，治疗以麦门冬汤加减，或加石斛、玉竹以生津益胃、或加鸡内金、丹参以化瘀生津。以上两种证候，如兼见血虚明显者，更加当归、熟地以补血，使得气血相生，阴阳相助，以助脾胃功能恢复。
      实者，表现为脾胃气机呆滞不畅，胃脘攻撑作痛，甚则恶心呕吐，根据兼症之不同，又可分为外邪干胃与肝气犯胃之不同。外邪犯胃，临床颇为常见，以寒邪为主，表现为胃痛剧烈，得温则舒，甚则呕吐清水痰涎，小便清冷，舌淡、苔薄，脉弦迟，治以良附丸加减，可加肉桂、干姜以温中阳，散寒止痛，荜茇、刀豆散寒止痛亦好。邪气之中，又有饮食积滞为患，虽非外邪，但其特点也为邪阻气机，致使脾胃气机升降失常，上则表现为呕恶酸腐，中则胃脘饱胀，下则泻下丑秽，治疗又以消食导积为法，治以消积导滞丸，重用槟榔以泻下消积，木香理气和胃，此类患者小儿也多见之。胃脘痛实证之中，更为常见者乃肝气犯胃证，此类患者平素情志不畅，脾胃素弱，每遇烦恼而加重，表现为胃脘胀痛，连及两胁，口苦咽干，急躁易怒，失眠多梦，舌质红，苔薄或薄黄，脉弦。治以疏肝和胃，降气止痛，药用柴胡疏肝散为主方加减，可加川楝子、延胡索以理气止痛，重用白芍以柔肝养阴止痛。

    秦老认为胃脘痛当首责之于肝气郁滞。观临床所见，导致胃脘痛诸病因中，以肝气犯胃和肝胃不和较多。脾胃处中土，为斡运气机之枢纽，脾胃升降如常则肝升肺降有度，而肝升肺降有度亦有益于脾胃升降如常。临床遇肝胃不和之证，而见有胃脘胀痛，恶心泛酸者，其用药莫过于以下种种：以柴胡、枳壳疏肝理气，川楝子、延胡索理气止痛。然川楝子、延胡索苦寒，须中病即止。气为血之帅，血为气之母。气滞日久，必及血络，故予桃仁、杏仁活血化瘀。杏仁有宣肺气、通肠腑、镇疼痛之功，杏仁有小毒，不可多用、久用，宜中病即止。白芍配甘草以缓急止痛；而营卫不和者，当以白芍药配桂枝以调营卫之滞。黄连、吴茱萸合用，取左金丸之意，以清胃降逆、制酸止呕，降低胃酸流量，于肝火犯胃之呕吐吞酸最为适宜。太子参具补气升提之功，而无温燥助火之虞，为清补要药，合生姜、大枣、甘草、砂仁以健中气；藿香、苏梗、半夏化痰湿、理滞气；煅瓦楞重镇降逆，收敛固涩，制酸止痛；又或加川芎、川厚朴以活血行气、快膈畅中。用药虽杂，但其理离不开气机升降，肝胃和合。其一、舒肝理气，药如柴胡疏肝散之类；其二，理气活血，如桃红四物之属；其三化痰祛湿，药如香苏散之类；其四，健脾益气，药如四君子之辈。但无论从何处入手，均不离肝胃气机。或从于肝，或治于胃。此其理也。知此，胃脘痛焉能不治？
       秦老指出，胃痛病机有寒热虚实的变化，本病日久不愈，往往肝郁化火，阴亏津伤，或致胃络瘀阻，故应根据病情，兼以清火、养阴、化瘀之法，随症加减。其常见病因多见于饮食不节、忧思恼怒、寒邪客胃、脾胃虚弱等多种原因导致，而以肝气犯胃尤为多见，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故本例患者虽证属肝气犯胃，但应疏肝、健脾、和胃并调，方中柴胡疏肝解郁，以祛发病之源，为君药；香附、川楝子理气止痛，并增强柴胡疏肝解郁之力，为臣药；炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气，与疏肝理气之剂相伍，以达扶土抑木之功效；川连与吴茱萸相伍，辛开苦降，清解肝胆郁热，共为佐药；陈皮、枳壳理气和胃；生杷叶、姜半夏、姜竹茹降逆止呕，四药共为使药。诸药相伍，共奏疏肝理气，健脾和胃之功效。
       故《沈氏尊生书》指出：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”医家叶天士云：“厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横。”即指出了肝气不舒，木旺乘土为本病的主要病机。本例患者气郁恼怒而伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，气机郁滞，故而胃脘胀满，攻撑疼痛，连及胁肋；肝气郁滞，胃失和降，则嗳气频繁；肝胃郁热，故口苦烦躁，嘈杂泛酸；气机不利，肠道传导失常，故大便不畅；情志不舒而加剧，脉弦，为肝气郁结之象。

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