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科室介绍

胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医诊疗方案

分类:
诊疗方案
作者:
admin
来源:
2016/05/17 08:06
浏览量

一、诊断
      (一)疾病诊断
      1.中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。
      (1)膻中或心前区憋闷疼痛,甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解,常伴有心悸气短,自汗,甚则喘息不得卧。
      (2)胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈,持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,心跳加快,或心律失常等危象,可发生猝死。
      (3)多见于中年以上,常因操劳过度,抑郁恼怒或多饮暴食,感受寒冷而诱发。
      (4)查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定,心电图动态观察。
      (5)必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。
      2.西医诊断:参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。
      3.心绞痛分级标准:参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。
      (二)证候诊断
      1.气滞血瘀证:胸闷胸痛,时痛时止,窜行左右,疼痛多与情绪因素有关,伴有胁胀,喜叹息,舌暗或紫暗、苔白,脉弦。
      2.气虚血瘀证:胸痛、胸闷,动则尤甚,休息时减轻,乏力气短,心悸汗出,舌体胖有齿痕,舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白,脉弦或有间歇。
      3.痰阻血瘀证:胸脘痞闷如窒而痛,或痛引肩背,气短,肢体沉重,形体肥胖痰多,纳呆恶心,舌暗苔浊腻,脉弦滑。
      二、治疗方案
      本病发作多虚实并见,寒热错杂交相为患。故当标本兼治,通中寓补,补中有通。
      (一)辨证选择口服中药汤剂或中成药
      1.气虚血瘀证
      治法:益气活血。
      推荐方药:保元汤合桃红四物汤加减。人参5g(另煎兑入)或党参30g、黄芪30g、桃仁10g、红花15g、川芎12g、赤芍15g、当归15g、生地15g、桂枝10g、甘草5g。
      中成药:芪参益气滴丸、通心络胶囊、丹七软胶囊、参松养心胶囊、麝香保心丸、稳心颗粒等。
      2.痰阻血瘀证
     治法:通阳泄浊,活血化瘀。
      推荐方药:菖远汤加减(本院经验方),或瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。菖远汤基本组方:石菖蒲、远志、瓜蒌、黄连、半夏、丹参、葛根,茯苓等。瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤:瓜蒌30g、薤白15g、姜半夏15g、陈皮15g、竹茹15g、茯苓15g、枳实10g、丹参20g、桃仁10g、红花15g、川芎12g、赤芍15g、当归15g、生地15g。
      中成药:丹蒌片、丹七软胶囊、通心络胶囊等。
      3.气滞血瘀证
      治法:行气活血。
      推荐方药:血府逐瘀汤加减。桃仁10g、红花15g、川芎12g、赤芍15g、当归15g、柴胡10g、牛膝15g、枳壳15g、地龙10g、生地15g、甘草10g、丹参30g。
      中成药:冠心丹参滴丸、地奥心血康、复方丹参滴丸、丹七软胶囊、通心络胶囊、麝香保心丸等。
      (二)辨证选择静脉注射剂
       1.气虚血瘀者:可选择具有益气活血作用的中药注射液。如参麦注射液、参芪扶正注射液、舒血宁注射液、丹参注射液、丹参多酚酸盐注射液、丹红注射液、参芎葡萄糖注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液、葛根素注射液、红花注射液等。

   2.痰阻血瘀者:可以选择具有活血化瘀作用的中药注射液。如舒血宁注射液、丹参注射液、丹参多酚酸盐注射液、丹红注射液、参芎葡萄糖注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液、葛根注射液、红花注射液等。

       3.气滞血瘀者:可选择具有行气活血作用的中药注射液。如舒血宁注射液、丹参注射液、丹参多酚酸盐注射液、丹红注射液、参芎葡萄糖注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液、葛根素注射液、红花注射液等。
      (三)中医特色疗法
      1.耳穴压豆:选择心、肝、肾、内分泌、交感等耳穴。操作流程:①将胶布剪成0.5cm×0.5cm的小方块,将生王不留行子贴在胶布中央备用。②然后用75%酒精棉球消毒耳廓,将贴有药子的胶布对准穴位贴压。③贴压后用手指按压穴位半分钟,嘱患者每天自行按压5次,每次10分钟,局部微热微痛为宜。④每次贴一只耳朵,下次轮换对侧,症状较重者可双耳同时贴。
      2.穴位贴敷:选择心俞、厥阴俞、胆俞、脾俞、肾俞等。
      3.艾灸:选择印堂、百会、涌泉、足三里、内关、膻中等。
      三、疗效评价
      (一)评价标准
      1.疾病疗效评定标准
      参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。
      (1)心绞痛症状疗效评定
      显效:症状消失或基本消失;
      有效:疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻;
      无效:症状基本与治疗前相同;
      加重:疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。
      (2)心电图疗效评价
      显效:静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常;
      改善:缺血性ST段回升达0.05mV以上,但未恢复到正常,在主要导联倒置T波变浅达25%以上,或T波由平坦变为直立,房室或室内传导阻滞改善;
      无效:缺血性ST段不变;
      加重:心电图表现恶化(缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上,在主要导联倒置T波加深达25%以上,或直立T波变为平坦,或平坦T波为倒置,以及出现异位心律)。
      2.中医证候疗效判定标准
      根据积分法判定中医证候疗效:
      疗效指数(n)=(疗前积分-疗后积分)/疗前积分×100%。
      显效:临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。
      有效:临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%<70%。
      无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。
      加重:临床症状、体征均有加重,证候积分减少<0。
     (二)评价方法
      1.临床症状的评价
      发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较;
      缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。
      2.生存质量评价
      采用西雅图心绞痛量表进行评价。
      3.远期疗效评定
       远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件,如:心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术(包括冠脉搭桥术)、因不稳定心绞痛或TIA住院等。
       四、难点分析
       胸痹心痛病中医治疗存在如下难点:
     1、中医治疗胸痹心痛在中医适宜技术上没有太大的进步,耳穴压豆、穴位贴敷在临床中的效果一般。起效快,有立竿见影作用的针刺,不能被所有的临床医师掌握,开展起来比较困难。
     2、中医治疗胸痹心痛的理论没有创新,还是三个基本证型,有待进一步挖掘新的方案,简单、有效的中药方剂没有及时补充进来。 

   4、对于胸痹心痛患者单用中药是否能起到完全控制病情的作用,目前没有做相关的临床总结和验证,不能充分推广应用。 

      5、中医特色疗法开展过程中患者依从性较差,影响疗效。 
      解题思路及优化方案 
      1、开展学术交流,尤其是实地考察不同医院在中医适宜技术开展中的应用效果,总结出对临床切实有效的技术方案,为广大患者服务。继续深入开展对菖远汤的使用和推广。
     2、加强经典的学习,不仅是四大经典,要博采众长,多方查找古人在胸痹心痛治疗方面的理论和经验,总结创新,提出更有效的理论方案或应用不同的有效验方,进一步提高中医治疗的有效率。 
(责任编辑:admin)

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