心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案

 一、诊断
      （一）疾病诊断
      1．中医诊断：参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。
      2．西医诊断和分级标准：参照中华医学会心血管病分会2014年颁布的“中国心力衰竭的诊断和治疗指南”、 2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。
      （1）心力衰竭诊断标准

      同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。
      超声心动图指标：
      ①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），虽不够精确，但方便实用。正常EF值>50%，运动时至少增加5%。
       ②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
      （2） 心力衰竭严重程度分级标准
      美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：
      I级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
      Ⅱ级（I度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
      Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
      Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
      （二）证候诊断
      1．心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。
      2．气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。
      3．阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。
      4．痰浊壅肺证：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。
      二、治疗方案
      （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
      1．心肺气虚、血瘀饮停证
      治法：补益心肺，活血化瘀。
      推荐方药：保元汤合桃红四物汤加减。人参10g、黄芪15-30g、茯苓15g、白术15g、桂枝3g、桃仁12g、红花12g、当归15g、川芎15g、赤芍15g、葶苈子15g、甘草6g。
      临证加减：若尿少肢肿，加车前子30g，或和五苓散利水渗湿，素有痰浊者可合用二陈汤，胁下痞块者可用膈下逐瘀汤以活血化瘀，软坚散结。
      中成药：振源胶囊、丹七软胶囊、通心络胶囊、心宝丸、麝香保心丸、地奥心血康等。可选用益气化瘀类中药注射剂，如参芎葡萄糖注射液，参芪扶正注射液，丹红注射液、注射用丹参注射液，丹参多酚酸盐注射液，舒血宁注射液，血塞通注射液，川芎嗪注射液，葛根素注射液，红花注射液等。
      2．气阴两虚、心血瘀阻证

   治法：益气养阴，活血化瘀。

      推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。人参10g、麦冬15g、五味子12g、黄芪15-30g、黄精15g、玉竹10g、桃仁10g、红花10g、柴胡15g、当归15g、川芎10g、赤芍15g、车前子15g、冬瓜皮20g。
      临证加减：口干，心烦者加生地，地骨皮，胸闷，胸痛加枳壳，元胡，失眠多梦加炒枣仁，夜交藤，水肿者加白术，泽泻，茯苓，益母草等
      中成药：生脉饮口服液、参松养心胶囊、稳心颗粒、丹七软胶囊、通心络胶囊等。可应用生脉注射液、参麦注射液，丹红注射液、注射用丹参注射液，丹参多酚酸盐注射液，舒血宁注射液，血塞通注射液，川芎嗪注射液，葛根素注射液，红花注射液等。
      3．阳气亏虚、血瘀水停证
      治法：益气温阳，化瘀利水。
      推荐方药：参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。红参10g、制附子10g、茯苓15g、白术15g、桂枝10g、丹参20g、檀香10g、赤芍15g、益母草15g、炒葶苈子10g、砂仁5g、大腹皮30g、大枣10枚、车前子15g、泽泻10g、猪苓15g煅龙牡各30g。
      临证加减：若饮邪暴盛，泛溢肌肤，全身浮肿，加椒目，汉防己，酒大黄等
      中成药：麝香保心丸、心宝丸、芪苈强心胶囊、丹七软胶囊、通心络胶囊等。可选用补阳、化瘀类中药注射剂，如参附注射液，丹红注射液，注射用丹参注射液，丹参多酚酸盐注射液，舒血宁注射液，血塞通注射液，川芎嗪注射液，葛根素注射液，红花注射液等。
      4．痰浊壅肺证
      治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。
      推荐方药：三子养亲汤加减。苏子30g、白芥子10g、莱菔子30g、款冬花30g、地龙10g、葶苈子15g、车前子30g、桃仁10g、杏仁10g、炙枇杷叶30g、制附子10、白术12g、白芍12g、茯苓15g、瓜蒌30g、胆南星10g、草蔻20g。
      （二）心衰综合康复疗法
      适应症：心衰病稳定期。
      流程：心脏评估——康复前教育（热身活动）——康复运动——情志疗法、饮食疗法等（根据病情酌情选用）。
      方法：1.心脏评估和康复前教育：要对病人作各种应有的检查，而且定期复查。这包括：分级运动试验测定；超声心动图测定左室射血分数，进行心脏评估。病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。严格按照Vera Bitter方法进行，观察运动前后      6min内步行距离，制定运动方案。
      2.康复运动（参考中国康复程序中心衰部分） 运动类型：最普通的是走步。病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标：如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。采用步行训练，最初1周内进行步行训练，运动宜采取间歇形式，开始5～10min，每运动2～3min休息1min，运动时间可以按一两分钟的长度逐渐增加至6min以上。运动应为低水平的，靶心率比立位休息心率多10～20次/min，开始几天，不超过休息心率5～10次/min。在病情稳定、功能贮量增加以后，运动强度可逐渐增加。治疗过程中每周评价病人的一般情况，调整治疗计划，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目标心率的计算方法为：（负荷试验中的最大心率-静息心率）×0.6（或0.8）+静息脉率。服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开，以避免血压下降等危险。运动的热身和恢复时间：应该延长，因为心功能减退，运动反应较慢。作为运动强度指标，因为心衰病人运动心率反应欠佳，比较容易产生劳累性低血压，故进行血压、自感劳累强度、心电图监测更为重要。这时运动的自感劳累强度应为12～14级。
      3.情志疗法、饮食疗法 康复教育中实施。
      应用指导：
      1.运动处方的制定特别强调个体化原则。
      2.在考虑采用运动训练之前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。
      3.活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行，不可引起不适或症状加重，禁忌剧烈运动，并要有恰当的准备和结束活动。

    4.治疗时应有恰当的医学监护，出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其它症状时应暂停活动，查明原因。严格掌握运动治疗的适应症，特别注意排除不稳定的心脏患者。

      5.心功能Ⅳ级者，体力活动应予限制，过多的体力活动会加重心脏负担，加剧病情。此期的重点以静为主，以动为辅。病情稳定后立即开始被动运动，活动肩、肘、膝关节，每次5～10min，1～2次/d，不应有疲劳感。活动必须循序渐进，开始可以在床上伸展四肢，再缓慢下床，在床边、室内漫步；经过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量；病情好转后，可到室外活动。如活动不引起胸闷、气喘，则表明活动的适度。要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。
      （三）足浴疗法
      适应症：心衰病稳定期。
      标准操作方法：
      药物组成，制附子、桂枝、红花、鸡血藤、芒硝。可用市售足浴理疗盆，加入足疗药，洗按足部，足反射区电动按摩，每日1次，每次30分钟。足浴疗法是药物与物理相结合的治疗方法，足部的经穴对调节人体阴阳平衡、气血的运行有很好的作用，可减少末梢血管阻力，增加心搏出量，从而改善血运状态。
      应用指导：
      水温宜在40～50℃；浸泡几分钟后，再在逐渐加水至踝关节以上，水温保持在50～60℃。水温不宜过高，以免烫伤皮肤。
      渗出性皮肤病应禁用浸浴疗法。
      （四）基础治疗
      积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等，参照中华医学会心血管病分会2014年颁布的“中国心力衰竭的诊断和治疗指南”。
      （五）护理
      1．起居：居室环境温湿度适宜，注意防寒保暖。气候转冷时注意须加强室内保暖，防止上呼吸道感染诱发心衰。保证病人夜间睡眠充足，避免病人过度劳累，如果病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠。病情缓解医生允许后，病人可在陪同下进行适度下床活动，如小范围散步，以促进身心健康；康复活动宜适量、适度。
      2．饮食：注意营养，对水肿者，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5克。注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充足维生素和碳水化合物，少食多餐。虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。
      3．情志：平时多向患者讲解，避免紧张、恐惧、激动、过度思虑等。保持平和心态。
      三、疗效评价
      （一）疗效标准
      1．临床近期治愈：心功能纠正至1级、症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。
      2．显效：心功能改善2级以上，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标明显改善。
      3．有效：心功能改善1级，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。
      4.无效：心功能无明显变化，或加重、或死亡。
      （二）评价方法
      根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。
      四、难点分析
      心衰病是心脏疾病的终末阶段，病程长，病势重，病情复杂多变，在西医常规治疗基础上加以中医辩证处方，虽能改善患者心衰的症状，但如何应用中医药手段控制疾病的疗效及进展，中医治疗存在如下难点：
      1)中医治疗难点
      (1).心衰阶段，患者往往多个脏器功能下降，主诉多而杂，在临床辩证方面往往举棋不定，不能抓住核心证型；
      (2).中医适宜技术在改善心功能疗效有待提高；
       2)对策
      (1).经过近3年的优化整合，我科在临床心衰病的诊治中，总结发现心肺气虚和阳气亏虚证型占到了全部心衰病人的90%以上，而且也符合心衰病人，主要的证型特定就是气虚为主，尤其是阳气不足。为了临床医师更容易掌握心衰病人的症候规律，更方便的应用中医中药治疗心衰，可以简化中医证型为心肺气虚、血瘀饮停证和阳气亏虚、血瘀水停证两种证型，以起到提纲挈领的作用。

  (2).开发创新中医适宜技术在心衰病领域的临床治疗方案，比如耳穴压豆、穴位贴敷，在改善心衰患者心律失常、睡眠、水肿、咳喘等方面发挥作用。

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