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咳 嗽 诊 疗 方 案

分类:
诊疗方案
作者:
admin
来源:
2018/03/31 08:02
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     咳嗽既是具有独立性的证候,又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症,分别言之,有声无痰为咳,有痰无声为嗽。一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。
      一、辨证论治
      (一) 外感咳嗽
       1.风寒袭肺证
     症状——咽痒、咳嗽声重、气急,咳痰稀薄色白,鼻塞流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒发热无汗,苔薄白,脉浮紧。
      证机概要——风寒袭肺,肺气失宣
      治法——疏风散寒,宣肺止咳
      方药——三拗汤合止嗽散    两方均能宣肺化痰止咳,但前方以宣肺散寒为主,用于风寒闭肺;后方以疏风润肺为主,用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者
      三拗汤——麻黄—宣肺止咳;杏仁—利肺降气;甘草—协调诸药。
      止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草—疏风宣肺,化痰利咽;紫菀、百部—温润止咳;白前—降气祛痰。
      加减——咳嗽较甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳;表邪较甚—防风、羌活;咽痒甚—牛蒡子、蝉蜕;鼻塞声重—辛夷花、苍耳子;挟痰湿(痰粘、胸闷、苔腻)—半夏、厚朴、茯苓;表寒未解,里郁化热(咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠,口渴心烦,或有身热)—生石膏、桑白皮、黄芩。
      饮食调护——建议病人多用萝卜、橘子皮等炖汤喝,建议多食梨、橘子、芹菜等。
     2.风热犯肺证
      症状——咳嗽频剧气粗,或咳声嗄哑,咯痰不爽,痰粘稠或稠黄,喉燥咽痛,口渴,鼻流黄涕,头痛,肢楚,恶风身热,苔薄黄,脉浮数或浮滑,
      证机概要——风热犯肺,肺失清肃
      治法——疏风清热,宣肺止咳
      方药——桑菊饮    本方为辛凉轻剂,功能疏风清热,宣肺止咳。用于咳嗽痰
                  咽干,微有身热者
      方解——桑叶、菊花、薄荷、连翘—疏风清热;桔梗、杏仁、甘草—宣肺止咳
        化痰;芦根—清热生津
      加减——咳嗽甚者—加前胡、贝母、枇把叶;咽痛—加射干、山豆根、金灯笼、
        土牛膝、赤芍;表热较甚—加金银花、荆芥、防风;痰黄稠—加黄芩、知母、栝楼、山栀‘风热伤络,鼻衄、痰中带血—加白茅根、生地;热伤肺津,口燥咽干—加沙参、麦冬;夹暑—合六一散、荷叶。
     饮食调护——这类病人如果有慢性咽炎病史,可以用麦冬、玄参、银花、野菊花或黄菊花、胖大海代茶饮(若病人便秘可适量增加)。也可以用牛蒡、萝卜和猪肉(其他如鸡、鸭、鸽子等性不燥热的食物)炖着吃,或用杏仁与豆腐熬汤喝。多吃梨、柑橘、柚子等水果。
       3.风燥伤肺证
      症状——干咳,连声作呛,咽喉干痛,唇鼻干燥,口干,无痰或痰少而粘连成丝,不宜咳出,痰中带血丝,鼻塞、头痛、微寒、身热,舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数—燥热之象
      证机概要——风燥伤肺,肺失清润
      治法——疏风清肺,润燥止咳
     方药——桑杏汤    本方清宣凉润,用于外感风热燥邪伤津,干咳,痰少而粘 口渴,身热头痛

      方解——桑叶、豆豉—疏风解表,清宣燥热;杏仁、象贝—化痰止咳;山栀、
        沙参、梨皮—润肺生津
     加减——表证较重—加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥;津伤较甚—加麦冬、玉竹;
          咽痛明显—加玄参、马勃;鼻衄—加生地、白茅根。
     饮食调护——此型平时病人平时可以多吃杏仁制品,如杏仁茶、杏仁露等。其他如梨、荸荠等熬粥。
      [附]凉燥伤肺
      症状——咳嗽,痰少或无痰,喉痒,咽干唇燥,头痛,恶寒,发热,无汗。苔
        薄白而干,脉浮紧
     治法——疏风散寒,润肺止咳
     方药——杏苏散加减:苏叶、杏仁、前胡—辛以宣散;紫菀、冬花、百部、甘
        草以温润止咳。
     临证参考——岳美中:对于干咳痰粘不爽之证,与燥咳稍异,也属难治。凡咳而痰不出者,肺燥胜而痰涩,燥则润,涩则疏,润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺,反用宣法,越宣越燥,势必干咳不止;若不知痰涩当疏,则痰粘难愈。为此,自拟一方定名润肺汤,药用沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳,亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。
     (二)内伤咳嗽
      1.痰湿蕴肺证
      症状——咳嗽反复发作,咳声重浊,痰粘腻,或稠厚成块,痰多易咳,早晨或食后咳甚痰多,进甘甜油腻物加重,胸闷脘痞,呕恶,食少,体倦,大便时溏,苔白腻,脉濡滑。
      证机概要——脾湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气
      治法——健脾燥湿,化痰止咳
     方药——二陈平胃散合三子养亲汤        前方燥湿化痰,理气和胃,用于咳而痰多,痰质稠厚,胸闷脘痞,苔腻者。后方降气化痰,用于痰浊壅肺,咳逆痰涌,胸满气急,苔浊腻者。
      半夏、茯苓—燥湿化痰,陈皮、甘草—理气和中,白芥子—温肺祛痰;苏子—降气行痰,使气降则痰不逆;莱菔子—消食化痰,使气行则痰行,加桔梗、杏仁、枳壳—宣降肺气。
     加减——寒痰较重(痰粘白如泡沫,怯寒背冷)—加细辛、干姜;脾虚—加党
        参、白术;兼有表寒者—加紫苏、荆芥、防风。病情稳定后服香砂六
        君子汤以资调理。
      临证参考——痰湿咳嗽,常易伤及肺脾之气,应配合补脾益肺之品,以免久延  导 致肺气虚寒,寒饮伏肺的咳喘。又每因新感而致痰湿化热。若反复病久,肺脾两伤,可出现三方面的转归:痰湿转从寒化,气不布津,停而为饮—寒饮伏肺—本虚标实;肺脾气虚,阳气渐衰,甚至及肾—肺气虚寒—虚证咳嗽;痰湿郁而化热—痰热郁肺。
中医认为“肺不伤不咳,脾不伤无痰”。临床常有患者诉无咳痰自涌,或轻轻一咳,痰便咯出,痰多常伴胸闷腹胀,大便溏薄,食欲不佳,舌苔白腻,脉弦滑。这类咳嗽是因脾虚痰湿内生,痰浊阻肺所致,通过健脾可以化湿除痰,常用六君子汤加三子养亲汤加减治疗获得满意的疗效。
     饮食调护——常用山药、薏米、橘子皮炖食。各种粥品也是上选(不建议加营养品,如枸杞等),食物以清淡为好。
    2.痰热郁肺证
      症状——咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多,质粘稠色黄,或有腥味,难咯,咯吐血痰,胸胁胀满,咳时引痛,苔薄黄腻,质红,脉滑数。

  证机概要——痰热壅肺肺,肺失肃降

      治法——清热肃肺,豁痰止咳
      方药——清金化痰汤  本方清热化痰,用于咳嗽气急,痰黄稠厚,胸闷,身热
      加减——①痰黄如脓,或腥臭—鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、栝楼仁;②胸满、
        咳逆,痰壅、便秘—葶苈子、风化硝、大黄;③痰热伤津(口干咽干
        舌红少津)—加天冬、天花粉;④痰中带血—加白茅根、藕节。
     临证参考——要注意观察痰色和量的变化,判断痰、热比重,给予针对性治疗。
     饮食调护——病人平时可以冬瓜连皮带籽、萝卜炖服,多吃蒿子杆(或茼蒿)、马齿苋。平时食物以清淡为宜。
     3.肝火犯肺证
     症状——上气咳逆阵作,咳时面赤,口苦咽干,痰少质粘,或如絮条,咯之难出,
胸胁胀痛,咳时引痛,症状可随情绪波动而增加,舌红或舌边红,苔薄黄而少津,
脉象弦数。
     证机概要——肝郁化火,上逆侮肺
     治法——清肝泻肺,化痰止咳
      方药——加减泻白散合青黛散。或清肝解毒止咳方(本院协定方)。                     
     加减——热盛者加石膏包15克,气虚者加五味子9克,山萸肉12克;阴虚者加生熟地各12克,川贝9克;阳虚者加炮附子先煎9克。
     临证参考——《内经》云:五脏六腑皆令人咳,非独肺也。咳嗽一病,中医历来分为外感和内伤两种。秦老认为病毒感染后慢性咳嗽,大致因余邪未净,邪气留恋不去所致,传统上,止嗽散、二前汤为治疗此类疾病的名方。对于此类疾患,秦老多以我院协定处方——清肝解毒止咳方为主方化裁,以桑叶、菊花为君,清肝火,疏风热,散疫毒,祛邪以扶正;以钩藤、蝉蜕、丹参平肝熄风、解痉平喘,清热凉血为臣;配以紫苑、杏仁、桔梗润肺止咳为佐;甘草理气合中。全方共凑清肝解毒,熄风止咳之效。组方中丹参具有调节机体免疫状态,抑制炎症递质而起到抗炎作用。蝉蜕具有明显的抗惊厥、解热、镇痛、缓解支气管平滑肌痉挛、免疫抑制与抗过敏作用,且对红细胞膜有一定的保护作用,改善红细胞的带氧功能。现代药理实验表明,钩藤属植物所含化学成分具有降压、镇痛、抗炎、抗肿瘤、镇静、抗氧化等多种作用。
       4.肺阴亏耗证
      症状分析——干咳、咳声短促,痰少粘白,或痰中带血,口干咽燥,或声音逐渐嘶哑,手足心热,午后潮热,颧红,形瘦神疲,舌红,少苔,脉细数。
      证机概要——肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降
      治法——滋阴润肺,化痰止咳
      方药——沙参麦冬汤加减        本方甘寒养阴,润肺生津。用于阴虚肺燥,干咳少痰
      备选方——二冬二母汤:麦冬、天冬、川贝母、知母、沙参、百合、生地黄、
          桔梗、苦杏仁、梨皮
       加减——①咳嗽较甚—加紫菀、冬花、百部;②痰粘难咯—加海蛤粉、海浮石、
        栝楼、黄芩;③ 痰中带血—加丹皮、山栀、藕节、白茅根;④潮热骨
        蒸—加银柴胡、青蒿、地骨皮、功劳叶。
      饮食调护——可以应用较多补品,如枸杞、红枣、阿胶、冬虫夏草等,平日多吃桂圆、银耳等。

  附:痰瘀阻肺证

  症状:咳嗽咯痰,喘促,气逆痰涌,胸部憋闷,唇甲青紫,胁下痞块,面黯,唇甲青紫,舌质紫暗,苔浊、脉弦滑。 
  治法:化痰祛瘀
  方药:桃红四物汤葶苈大枣泻肺汤加减。当归12g,白芍12g,熟地黄9g,川芎12g,桃仁15g,红花15g;葶苈子9g、大枣4枚。
  中成药:痰瘀阻肺证者可选用川芎平喘合剂,瘀血之象重者可加用血府逐瘀颗粒。
      二、中医特色治疗:
  1. 针灸:

      主穴:肺俞、合谷。配穴:痰多配丰隆;咽痒而咳刺天突;胸膺憋闷刺内关、檀中;久咳体弱者,温灸肺俞、肾俞、脾俞。外感咳嗽宜浅刺,用泻法;内伤咳嗽用平补平泻,并可配合针灸。
      风热咳嗽多选择列缺、合谷、肺俞为主穴;
      痰湿蕴肺多选择肺俞、脾俞、中脘、足三里、尺泽、丰隆为主穴;
      肺阴亏耗多选择肺俞、中府、列缺、照海为主穴。
      2.穴位敷贴:取白芥子、延胡索各21g,甘遂、细辛各12g,共研细末,分成3份,每隔10天使用1份。用时取药末1份,加生姜汁调稠如1分钱币大,分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴,贴2~4小时揭去。若皮肤发红,局部出现小疱疹,可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏,连用三年。此法适用于体质虚寒者,有一定的远期疗效,是冬病夏治的代表方药。
      3.膏滋药:按病情及体质的不同处方,依法制成膏剂,每日早晚冲服1~2匙,具有温补肺肾,滋养气阴的作用。每料膏滋药大约可服一个冬天(1~2个月)。由于处方中有阿胶或鹿角胶、龟板膏以及冰糖或蜜糖等收膏药,故称膏方。适用于缓解期者,遇感冒发热,伤食吐泻或咳嗽剧烈则停服,愈治可继服。
        4.中药雾化吸入:一号药:麻黄100g,炒杏仁200g,加清水1500ml,中等火力,煎至1000ml,纱布过滤,备用。二号药:薄荷50g,加水800ml,中等火力,煎至500ml,过滤,备用。三号药:玉竹200g,加水800ml,小火煎至500ml,过滤,备用。风寒犯肺者用一号药每次10ml;风热犯肺者,用一号药10ml,二号药5ml合用;燥邪犯肺者用一号药10ml,三号药5ml合用。上述药物每次雾化吸入10min。
      三、注意事项
      1.咳嗽治标易而根治难。不能咳嗽一平随即治本,当守方3~4周,方能巩固疗效,然后转入从本缓图。
       2.反复发作的顽固咳嗽,除内服煎剂外,尚可采取多种疗法综合治疗,如敷贴、穴位注射、针灸、埋线、割治等,并有计划地作好治疗安排,如冬春服药、夏季敷贴等,有利于疗效的提高。
      3.服药时间应根据发作的时间而定。全日咳嗽不休者,一日内可分4~5次服;夜间咳嗽多或加重者,将一半药汁于临睡前服;清晨咳嗽多者,隔夜煎好,次晨黎明前服头汁,二汁在白天服。
       四、出院后的预防调护
    1.提高肌体卫外功能,增强皮毛腠理适应气候变化的能力;积极预防上呼吸道感染,防止病原体的进一步蔓延。体虚易感冒者—常服玉屏风散。

  2.改善环境卫生,消除烟尘和有害气体的危害,加强劳动保护。吸烟者戒烟。锻炼身体,增强体质,提高抗病能力。

    3.注意起居有节,劳逸结合,保持室内空气清新。
    4.忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒凉之品。保持心情舒畅,避免性情急噪、郁怒化火伤肺。发病后注意休息,清淡饮食。多饮水,以利排痰。
      5.内伤咳嗽,缓解期作长疗程的持续治疗,重点补益脾肾,取“缓则治其本”之义,补虚固本,以图根治。可根据患者疾病情况将中药制成丸剂方便患者随时服用,并达到良好效果。
       附:疗效判定标准
      治愈:咳嗽消失,咳嗽症状积分减少≥95%。
      显效:咳嗽减轻,咳嗽症状积分减少≥70%以上,
      有效:咳嗽症状积分减少≥30%以上,但低于70%。
      未愈:咳嗽无改善或加重。咳嗽症状积分无减少或减少不足30%。
      附表1
      日间咳嗽  夜间咳嗽  积分
      无咳嗽  无咳嗽  0分
      1分为1至;2次短暂咳嗽  仅在清晨或将要入睡时咳嗽  1分
      2次以上短暂咳嗽  因咳嗽导致惊醒一次或早醒  2分
      频繁咳嗽,但不影响日常活动  因咳嗽导致夜间频繁惊醒  3分
      频繁咳嗽,影响日常活动  夜间大部分时间咳嗽  4分
      严重咳嗽,不能进行日常活动  严重咳嗽不能入睡。
(责任编辑:admin)

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