咳 嗽 诊 疗 方 案

     咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症，分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。
      一、辨证论治
      （一） 外感咳嗽
       1．风寒袭肺证
     症状——咽痒、咳嗽声重、气急，咳痰稀薄色白，鼻塞流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗，苔薄白，脉浮紧。
      证机概要——风寒袭肺，肺气失宣
      治法——疏风散寒，宣肺止咳
      方药——三拗汤合止嗽散    两方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者
      三拗汤——麻黄—宣肺止咳；杏仁—利肺降气；甘草—协调诸药。
      止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草—疏风宣肺，化痰利咽；紫菀、百部—温润止咳；白前—降气祛痰。
      加减——咳嗽较甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪较甚—防风、羌活；咽痒甚—牛蒡子、蝉蜕；鼻塞声重—辛夷花、苍耳子；挟痰湿（痰粘、胸闷、苔腻）—半夏、厚朴、茯苓；表寒未解，里郁化热（咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠，口渴心烦，或有身热）—生石膏、桑白皮、黄芩。
      饮食调护——建议病人多用萝卜、橘子皮等炖汤喝，建议多食梨、橘子、芹菜等。
     2．风热犯肺证
      症状——咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，喉燥咽痛，口渴，鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热，苔薄黄，脉浮数或浮滑，
      证机概要——风热犯肺，肺失清肃
      治法——疏风清热，宣肺止咳
      方药——桑菊饮    本方为辛凉轻剂，功能疏风清热，宣肺止咳。用于咳嗽痰
                  咽干，微有身热者
      方解——桑叶、菊花、薄荷、连翘—疏风清热；桔梗、杏仁、甘草—宣肺止咳
        化痰；芦根—清热生津
      加减——咳嗽甚者—加前胡、贝母、枇把叶；咽痛—加射干、山豆根、金灯笼、
        土牛膝、赤芍；表热较甚—加金银花、荆芥、防风；痰黄稠—加黄芩、知母、栝楼、山栀‘风热伤络，鼻衄、痰中带血—加白茅根、生地；热伤肺津，口燥咽干—加沙参、麦冬；夹暑—合六一散、荷叶。
     饮食调护——这类病人如果有慢性咽炎病史，可以用麦冬、玄参、银花、野菊花或黄菊花、胖大海代茶饮（若病人便秘可适量增加）。也可以用牛蒡、萝卜和猪肉（其他如鸡、鸭、鸽子等性不燥热的食物）炖着吃，或用杏仁与豆腐熬汤喝。多吃梨、柑橘、柚子等水果。
       3．风燥伤肺证
      症状——干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，无痰或痰少而粘连成丝，不宜咳出，痰中带血丝，鼻塞、头痛、微寒、身热，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数—燥热之象
      证机概要——风燥伤肺，肺失清润
      治法——疏风清肺，润燥止咳
     方药——桑杏汤    本方清宣凉润，用于外感风热燥邪伤津，干咳，痰少而粘 口渴，身热头痛

      方解——桑叶、豆豉—疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝—化痰止咳；山栀、
        沙参、梨皮—润肺生津
     加减——表证较重—加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥；津伤较甚—加麦冬、玉竹；
          咽痛明显—加玄参、马勃；鼻衄—加生地、白茅根。
     饮食调护——此型平时病人平时可以多吃杏仁制品，如杏仁茶、杏仁露等。其他如梨、荸荠等熬粥。
      [附]凉燥伤肺
      症状——咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔
        薄白而干，脉浮紧
     治法——疏风散寒，润肺止咳
     方药——杏苏散加减：苏叶、杏仁、前胡—辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘
        草以温润止咳。
     临证参考——岳美中：对于干咳痰粘不爽之证，与燥咳稍异，也属难治。凡咳而痰不出者，肺燥胜而痰涩，燥则润，涩则疏，润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺，反用宣法，越宣越燥，势必干咳不止；若不知痰涩当疏，则痰粘难愈。为此，自拟一方定名润肺汤，药用沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳，亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。
     （二）内伤咳嗽
      1．痰湿蕴肺证
      症状——咳嗽反复发作，咳声重浊，痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳，早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重，胸闷脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，苔白腻，脉濡滑。
      证机概要——脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气
      治法——健脾燥湿，化痰止咳
     方药——二陈平胃散合三子养亲汤        前方燥湿化痰，理气和胃，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。后方降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。
      半夏、茯苓—燥湿化痰，陈皮、甘草—理气和中，白芥子—温肺祛痰；苏子—降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子—消食化痰，使气行则痰行，加桔梗、杏仁、枳壳—宣降肺气。
     加减——寒痰较重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）—加细辛、干姜；脾虚—加党
        参、白术；兼有表寒者—加紫苏、荆芥、防风。病情稳定后服香砂六
        君子汤以资调理。
      临证参考——痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延  导 致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘。又每因新感而致痰湿化热。若反复病久，肺脾两伤，可出现三方面的转归：痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮—寒饮伏肺—本虚标实；肺脾气虚，阳气渐衰，甚至及肾—肺气虚寒—虚证咳嗽；痰湿郁而化热—痰热郁肺。
中医认为“肺不伤不咳，脾不伤无痰”。临床常有患者诉无咳痰自涌，或轻轻一咳，痰便咯出，痰多常伴胸闷腹胀，大便溏薄，食欲不佳，舌苔白腻，脉弦滑。这类咳嗽是因脾虚痰湿内生，痰浊阻肺所致，通过健脾可以化湿除痰，常用六君子汤加三子养亲汤加减治疗获得满意的疗效。
     饮食调护——常用山药、薏米、橘子皮炖食。各种粥品也是上选（不建议加营养品，如枸杞等），食物以清淡为好。
    2．痰热郁肺证
      症状——咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯，咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，苔薄黄腻，质红，脉滑数。

  证机概要——痰热壅肺肺，肺失肃降

      治法——清热肃肺，豁痰止咳
      方药——清金化痰汤  本方清热化痰，用于咳嗽气急，痰黄稠厚，胸闷，身热
      加减——①痰黄如脓，或腥臭—鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、栝楼仁；②胸满、
        咳逆，痰壅、便秘—葶苈子、风化硝、大黄；③痰热伤津（口干咽干
        舌红少津）—加天冬、天花粉；④痰中带血—加白茅根、藕节。
     临证参考——要注意观察痰色和量的变化，判断痰、热比重，给予针对性治疗。
     饮食调护——病人平时可以冬瓜连皮带籽、萝卜炖服，多吃蒿子杆（或茼蒿）、马齿苋。平时食物以清淡为宜。
     3．肝火犯肺证
     症状——上气咳逆阵作，咳时面赤，口苦咽干，痰少质粘，或如絮条，咯之难出，
胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增加，舌红或舌边红，苔薄黄而少津，
脉象弦数。
     证机概要——肝郁化火，上逆侮肺
     治法——清肝泻肺，化痰止咳
      方药——加减泻白散合青黛散。或清肝解毒止咳方（本院协定方）。                     
     加减——热盛者加石膏包15克，气虚者加五味子9克，山萸肉12克；阴虚者加生熟地各12克，川贝9克；阳虚者加炮附子先煎9克。
     临证参考——《内经》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。咳嗽一病，中医历来分为外感和内伤两种。秦老认为病毒感染后慢性咳嗽，大致因余邪未净，邪气留恋不去所致，传统上，止嗽散、二前汤为治疗此类疾病的名方。对于此类疾患，秦老多以我院协定处方——清肝解毒止咳方为主方化裁，以桑叶、菊花为君，清肝火，疏风热，散疫毒，祛邪以扶正；以钩藤、蝉蜕、丹参平肝熄风、解痉平喘，清热凉血为臣；配以紫苑、杏仁、桔梗润肺止咳为佐；甘草理气合中。全方共凑清肝解毒，熄风止咳之效。组方中丹参具有调节机体免疫状态，抑制炎症递质而起到抗炎作用。蝉蜕具有明显的抗惊厥、解热、镇痛、缓解支气管平滑肌痉挛、免疫抑制与抗过敏作用，且对红细胞膜有一定的保护作用，改善红细胞的带氧功能。现代药理实验表明，钩藤属植物所含化学成分具有降压、镇痛、抗炎、抗肿瘤、镇静、抗氧化等多种作用。
       4．肺阴亏耗证
      症状分析——干咳、咳声短促，痰少粘白，或痰中带血，口干咽燥，或声音逐渐嘶哑，手足心热，午后潮热，颧红，形瘦神疲，舌红，少苔，脉细数。
      证机概要——肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降
      治法——滋阴润肺，化痰止咳
      方药——沙参麦冬汤加减        本方甘寒养阴，润肺生津。用于阴虚肺燥，干咳少痰
      备选方——二冬二母汤：麦冬、天冬、川贝母、知母、沙参、百合、生地黄、
          桔梗、苦杏仁、梨皮
       加减——①咳嗽较甚—加紫菀、冬花、百部；②痰粘难咯—加海蛤粉、海浮石、
        栝楼、黄芩；③ 痰中带血—加丹皮、山栀、藕节、白茅根；④潮热骨
        蒸—加银柴胡、青蒿、地骨皮、功劳叶。
      饮食调护——可以应用较多补品，如枸杞、红枣、阿胶、冬虫夏草等，平日多吃桂圆、银耳等。

  附：痰瘀阻肺证

1. 针灸：

      主穴：肺俞、合谷。配穴：痰多配丰隆；咽痒而咳刺天突；胸膺憋闷刺内关、檀中；久咳体弱者，温灸肺俞、肾俞、脾俞。外感咳嗽宜浅刺，用泻法；内伤咳嗽用平补平泻，并可配合针灸。
      风热咳嗽多选择列缺、合谷、肺俞为主穴；
      痰湿蕴肺多选择肺俞、脾俞、中脘、足三里、尺泽、丰隆为主穴；
      肺阴亏耗多选择肺俞、中府、列缺、照海为主穴。
      2.穴位敷贴：取白芥子、延胡索各21g，甘遂、细辛各12g，共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分钱币大，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，贴2～4小时揭去。若皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏，连用三年。此法适用于体质虚寒者，有一定的远期疗效，是冬病夏治的代表方药。
      3.膏滋药：按病情及体质的不同处方，依法制成膏剂，每日早晚冲服1～2匙，具有温补肺肾，滋养气阴的作用。每料膏滋药大约可服一个冬天（1～2个月）。由于处方中有阿胶或鹿角胶、龟板膏以及冰糖或蜜糖等收膏药，故称膏方。适用于缓解期者，遇感冒发热，伤食吐泻或咳嗽剧烈则停服，愈治可继服。
        4.中药雾化吸入：一号药：麻黄100g，炒杏仁200g，加清水1500ml，中等火力，煎至1000ml，纱布过滤，备用。二号药：薄荷50g，加水800ml，中等火力，煎至500ml，过滤，备用。三号药：玉竹200g，加水800ml，小火煎至500ml，过滤，备用。风寒犯肺者用一号药每次10ml；风热犯肺者，用一号药10ml，二号药5ml合用；燥邪犯肺者用一号药10ml，三号药5ml合用。上述药物每次雾化吸入10min。
      三、注意事项
      1．咳嗽治标易而根治难。不能咳嗽一平随即治本，当守方3～4周，方能巩固疗效，然后转入从本缓图。
       2．反复发作的顽固咳嗽，除内服煎剂外，尚可采取多种疗法综合治疗，如敷贴、穴位注射、针灸、埋线、割治等，并有计划地作好治疗安排，如冬春服药、夏季敷贴等，有利于疗效的提高。
      3．服药时间应根据发作的时间而定。全日咳嗽不休者，一日内可分4～5次服；夜间咳嗽多或加重者，将一半药汁于临睡前服；清晨咳嗽多者，隔夜煎好，次晨黎明前服头汁，二汁在白天服。
       四、出院后的预防调护
    1．提高肌体卫外功能，增强皮毛腠理适应气候变化的能力；积极预防上呼吸道感染，防止病原体的进一步蔓延。体虚易感冒者—常服玉屏风散。

  2．改善环境卫生，消除烟尘和有害气体的危害，加强劳动保护。吸烟者戒烟。锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。

    3．注意起居有节，劳逸结合，保持室内空气清新。
    4．忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒凉之品。保持心情舒畅，避免性情急噪、郁怒化火伤肺。发病后注意休息，清淡饮食。多饮水，以利排痰。
      5．内伤咳嗽，缓解期作长疗程的持续治疗，重点补益脾肾，取“缓则治其本”之义，补虚固本，以图根治。可根据患者疾病情况将中药制成丸剂方便患者随时服用，并达到良好效果。
       附：疗效判定标准
      治愈：咳嗽消失，咳嗽症状积分减少≥95%。
      显效：咳嗽减轻，咳嗽症状积分减少≥70%以上，
      有效：咳嗽症状积分减少≥30%以上，但低于70%。
      未愈：咳嗽无改善或加重。咳嗽症状积分无减少或减少不足30%。
      附表1
      日间咳嗽  夜间咳嗽  积分
      无咳嗽  无咳嗽  0分
      1分为1至;2次短暂咳嗽  仅在清晨或将要入睡时咳嗽  1分
      2次以上短暂咳嗽  因咳嗽导致惊醒一次或早醒  2分
      频繁咳嗽，但不影响日常活动  因咳嗽导致夜间频繁惊醒  3分
      频繁咳嗽，影响日常活动  夜间大部分时间咳嗽  4分
      严重咳嗽，不能进行日常活动  严重咳嗽不能入睡。
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