眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案

  眩晕，《内经》称谓“眩冒”。宋·陈言《三因极一病证方论》始称“眩晕”。历代医书中，有称为“风眩”、“风晕”、“痰运”、“虚眩”、“气眩”者，均属眩晕证。后世医家多以眩晕命名，一直沿用至今。
      一、诊断
      （一）疾病诊断
      1．中医诊断：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（中国中医药出版社，2008年8月）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）。
      主要症状：头晕目眩，头痛。
       次要症状：头如裹，面红目赤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰膝酸软等。
      2．西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的《中国高血压防治指南（2010年修订版）》。
      （1）未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）平均舒张压（DBP）≥90mmHg；
      （2）既往有高血压史，目前近4周内应用抗高血压药物治疗的个体。
      （二）证候诊断
      1．肾气亏虚证：腰脊痠痛（外伤性除外）、胫痠膝软或足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。
      2．痰瘀互结证：头如裹、胸闷、呕吐痰涎、刺痛（痛有定处或拒按）、脉络瘀血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。
      3．肝火亢盛证：眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。
      4．阴虚阳亢证：腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。
      二、治疗方案
      本方案适用于18岁以上原发性高血压人群，不适用于儿童高血压、妊娠高血压、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压人群。
      （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
      眩晕病（原发性高血压）的辨证论治应以整体观念为指导，标本兼治，强调长期治疗时应以治本为主。
      1．肾气亏虚证
      治法：平补肾气，调和血脉。
      推荐方药：补肾和脉方加减。生黄芪30g、黄精30g、桑寄生15g、仙灵脾30g、炒杜仲15g、怀牛膝15g、泽泻30g、川芎12g、当归15g、地龙10g。
      中成药：杞菊地黄丸、六味地黄丸（肾阴虚证）、右归丸（肾阳虚证）、心宝丸等。
      2．痰瘀互结证
      治法：祛痰化浊，活血通络。
      推荐方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。清半夏12g、白术15g、天麻15g、陈皮12g、茯苓12g、薏苡仁30g、桃仁10g、红花10g、当归15g、赤芍15g、川芎15g、枳壳12g、地龙12g、郁金12g、炙甘草6g。
      中成药：绞股蓝总甙片、血塞通片、养血清脑颗粒等。
      3．肝火亢盛证
      治法：清肝泻火，疏肝凉肝。
       推荐方药：调肝降压方加减。柴胡15g、香附15g、佛手12g、夏枯草30g、炒栀子12g、黄芩12g、丹皮12g、菊花30、双钩藤30g后下。
      中成药：牛黄降压丸、龙胆泻肝软胶囊等。
      4．阴虚阳亢证
       治法：滋阴补肾，平肝潜阳。
       推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻15g、双钩藤30g后下、石决明30g先煎、黄芩10g、川牛膝15g、炒杜仲15g、益母草30g、桑寄生12g、夜交藤30g、茯神15g、牡丹皮15g
      中成药：松龄血脉康胶囊、天麻钩藤颗粒、全天麻胶囊、清脑降压片等。
      （二）静脉滴注中药注射液
      肾气亏虚证者：可选择具有益气扶正功效的中药注射液，如参芪扶正注射液、参麦注射液、生脉注射液等。

      痰瘀互结证者：可选择醒脑静注射液，配合应用具有活血化瘀功效的中药注射液，如丹红注射液、舒血宁注射液、疏血通注射液、丹参注射液、丹参多酚酸盐注射液、血塞通注射液、参芎注射液、川芎嗪注射液、葛根素注射液、红花注射液等。
      （三）外治法
      1．中药足浴
      （1）夏枯草30g、钩藤20g、桑叶15g、菊花20g。上药制成煎剂，用时加温至50℃左右，浸泡双足，两足相互搓动，每次浴足20～30分钟，每日2次，10～15天为1个疗程。
      （2）钩藤20g、吴茱萸10g、桑寄生30g、夏枯草30g，水煎取药液1500ml，加入食醋100ml，每天足浴30分钟左右，每日一次，十天为一疗程。
      （3）钩藤15g、野菊花10g、稀莶草30g、夏枯草20g、川牛膝20g、赤芍20 g、川芎15 g、葛根20 g、花椒10 g，浸泡1小时后，大火煮开，小火再煮30分钟，后下钩藤，连水带药倒入盆中，水温40℃～45℃，赤足泡药中，浸过踝部，双足互搓，每次30分钟，每天1次，10次为1疗程，间隔3天，做第二疗程。
      2．耳穴压豆
      （1）常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳神门、耳尖、肾。常用穴每次取3～4穴，酌加备用穴，以7mm×7mm的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳郭发热。每隔2天换贴1次，每次一耳，双耳交替，15次为一疗程。
      （2）肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下；痰瘀互结证选用脾、枕、皮质下。耳穴定位：肾：在对耳轮下脚下缘；枕：在对耳屏后上方；皮质下：在对耳屏的内侧面；脾点：耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。
      （3）操作流程：①将胶布剪成0.5cm×0.5cm的小方块，将磁珠粒或生王不留行子或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用。②然后用75％酒精棉球消毒耳廓，将贴有药子的胶布对准穴位贴压。③贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按压5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。④每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。
      3．穴位敷贴
      （1）肾气亏虚证：吴茱萸散（吴茱萸1份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。痰瘀互结证：吴茱萸散内关、丰隆、解溪穴贴敷。肝火亢盛证：清肝散（吴茱萸1份，黄连6份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。阴虚阳亢伴有头晕者，以吴茱萸、川芎颗粒剂各3g，混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴，2周为1个疗程；阴虚阳亢伴头痛明显者，以决明子10g 焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。
      （2）生大黄2g、生石决明5g、牛膝5g、冰片0.5g诸药为末，过600目筛，适量凡士林调为糊状，等分4份，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上，每日1次，每次贴6小时，次日对时更换，15日为1疗程，可以连续2个疗程或以上。肝火亢盛证：曲池、风池、合谷、太冲；痰瘀互结证：曲池、合谷、丰隆、太溪；阴虚阳亢证：曲池、合谷、足三里、三阴交；肾气亏虚证：曲池、足三里、气海、涌泉。
      （四）其他疗法
      1．养生调摄方法见表1。
      表1  防治眩晕（原发性高血压）的调摄法

      2．治疗设备：根据病情需要和临床症状，可配备多功能艾灸仪和针灸器具（针灸针、艾条、刮痧板、拔火罐等），可选用腿浴治疗器、足疗仪等中药浸浴设备。
      （五）内科基础治疗
      参照《中国高血压防治指南（2010年修订版）》，合理控制多重心血管危险因素。
      （六）护理
      包括基于血压波动性日节律、月节律和年规律的调神摄生、因时起居、择时服药、排痰通腑等。
      三、疗效评价
      （一）评价标准
      1．中医证候学评价 

  采用《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状是否明显缓解（证候计分下降≥50%）。

      2．疾病病情评价
      推荐采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版（World Health Organization Quality of Life Assessment）和杜氏高血压生活质量量表进行成人原发性高血压的生活质量评分，采用《中国高血压防治指南（2010年修订版）》进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。
降压目标：年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病＜130/80mmHg；60～69岁＜140/90mmHg，如能耐受，还可进一步降低；70～79岁＜150/90mmHg，如能耐受，还可进一步降低；肾功能受损蛋白尿＜1g/d者＜130/85mmHg；肾功能受损蛋白尿＞1g/d 者＜125/75mmHg。
      （二）评价方法
      推荐同时采用肱动脉血压和24小时动态血压评定降压疗效，采用尿微量白蛋白评价早期肾功能损害情况。
      1．肱动脉血压
      单纯收缩期高血压：根据偶测SBP平均值下降＞10mmHg以上作为疗效判定，分别计算治疗有效率和血压达标率。治疗有效：SBP下降＞10 mmHg；降压达标：SBP＜140mmHg，且PP＜60mmHg，同时舒张压适度下降（不低于60～70mmHg）。
      单纯舒张期高血压：（1）显效：DBP下降≥10mmHg并降至＜85mmHg，或降低20mmHg以上；（2）有效：DBP下降＜10mmHg但降至＜85mmHg；（3）无效：未达到上述标准。
      双期高血压：参照单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压的降压疗效标准，综合判定。
      2．动态血压负荷值和昼夜节律
      检测24h、日间、夜间的平均SBP和DBP，日间和夜间的SBP负荷、DBP负荷，24h平均动脉压（24h mean blood pressure，24hMAP），心率。
      定义：（1）降压值为治疗后每小时平均血压减去观察期相同小时内的平均血压得到的差值。（2）24h MAP=24h SBP－24h DBP /3＋24h DBP。（3）根据脉压=平均SBP－平均DBP，计算24h PP。（4）血压负荷值为血压高于正常的次数百分率，以血压负荷值＞30%作为诊断血压升高的指标之一。（5）动态血压昼夜节律：血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示，即（日间平均值－夜间平均值）/日间平均值，以＜10%为血压昼夜节律异常。血压规律变化即夜间平均收缩压较日间平均收缩压下降百分率或/（和）夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分率≥10%，为正常杓型血压节律；否则为血压非规律变化，即非杓型血压节律。
      3．早期肾功能改变
      肾功能受损蛋白尿＞1g/d 者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转/无变化，尿微量白蛋白＜300mg/L或转阴；肾功能受损蛋白尿＜1g/d者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转/无变化，尿微量白蛋白较治疗前降低至少1个等级。
      四、难点分析
      1、难点分析：
       中医在治疗眩晕病方面有诸多经验，临床证型也是复杂多变，在临床实际应用中，西学中医师和部分中医师不能更好的分辨其临床症候，以至于在临床实际应用中受限。 
      2、改进措施： 
      充分发挥中医整体观念与辨证论治的优点，根据病人的临床症状及舌苔脉象，在目前中医4个分型的基础上，进一步压缩，优化为痰瘀互结和阴虚阳亢两种证型，便于临床医师更好的掌握和应用。
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