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桡骨远端骨折诊疗方案(2018版)

分类:
诊疗方案
作者:
admin
来源:
2019/09/04 22:36
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桡骨远端骨折诊疗方案(2018版)
针对2017版诊疗方案,有些患者骨折晚期仍有疼痛,增加中药热奄包外用。
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)
(1)有外伤史,多为间接暴力所致。
(2)伤后腕关节周围肿胀,疼痛,前臂下端畸形,压痛明显,腕臂活动功能障碍。
(3)X线摄片检查可明确诊断。
2.西医诊断标准:参照《临床诊疗指南—骨科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)
(1)有跌倒用手掌撑地的病史;或有腕关节掌屈着地而受伤病史。
(2)伤后有腕部肿胀,并出现“餐叉”畸形;也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位,腕关节畸形不显著。
(3)伸直型X线片上具有三大特征:①骨折远端向背侧及桡侧移位;②桡骨远端关节面改向背侧倾斜,向尺侧倾斜的角度也消失;③桡骨长度短缩,桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。屈曲型桡骨骨折远端向掌侧移位。
(二)骨折分型与分期
1.分型
(1)无移位型:骨折无移位,或可为轻度嵌入骨折,腕关节轻度肿胀,无明显畸形,折端有环行压痛,纵轴挤压痛,前臂旋转功能障碍。
(2)伸直型:远端向背侧移位,前臂下端呈“餐叉样”畸形,腕背侧可扪及骨折远端骨突。
(3)屈曲型:远折端向掌侧移位,可伴下尺桡关节脱位,腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突,畸形与伸直型相反。
(4)半脱位型:桡骨远端背侧或掌侧缘骨折,可合并腕关节半脱位,腕关节肿胀,畸形呈半脱位,腕横径增宽。
2.分期
根据病程,可分为早期、中期、晚期三期。
早期:伤后2周内,可进行手法整复治疗,但初期常肿胀严重,可伴有张力性水泡。
中期:伤后2~4周,肿胀逐步消退,有明显骨痂生长,骨折断端相对稳定,此时手法复位困难,如需要再次复位,应在麻醉下行折骨复位。
晚期:伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成,逐步塑形改造,已相当稳定。此时无法手法复位、调整,如有影响功能的严重畸形,需手术治疗。
二、治疗方案
(一)手法整复、夹板外固定治疗
一般首先拔伸牵引,解除短缩畸形,恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小,适度灵活运用。由于历史的原因,我院一直采用小夹板外固定法:
采用“郭氏正骨手法”整复,整复后小夹板旋后尺偏位固定4~6周。整复前了解移位方向及决定采用手法,采用局麻或臂丛麻醉。
①整复方法
牵抖复位法:适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角,但骨折非累及关节,不是粉碎者。患者坐位或卧位,屈肘90°前臂中立位,一助手握住上臂,术者两手紧握手腕,双拇指放在骨折远端背侧,触摸准确继续牵引,待重迭基本矫正后,稍旋后猛力牵抖,同时掌屈尺偏,骨折得到复位。
提按复位法:适用于老年患者,骨折累及关节,粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°,前臂中立位,一助手握住拇指及其他四指,一助手握上臂对抗牵引,待嵌插骨折矫正后,术者先矫正旋转移位及侧方移位,然后双拇指挤按骨折远端背侧,其他手指置近端掌侧向上端提,骨折即可复位。见图7~9。
②固定方法:用四块夹板超腕关节固定。伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫,然后用四块夹板固定,上端达前臂中、上1/3处,背侧板下达掌指关节处,宽度侧根据患肢形状塑形:在前臂处为1/3周径宽,在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突,约为腕周径的1/2,在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨,掌侧板下达远侧腕横纹,为前臂及腕部周径的1/3。见图10。
(2)屈曲型桡骨远端骨折
屈曲型骨折牵引方法相似,复位方向相反。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫,桡、掌侧夹板下端应超过腕关节,限制桡偏和掌屈。
(二)手术治疗
1.适应证:桡骨远端关节内骨折,关节面塌陷大于2mm,或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者;手法整复失败或复位后稳定性极差,桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢失者;陈旧性骨折伴有严重畸形,影响功能者;桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。

2.操作方法:臂丛麻醉,手术切口视骨折的类型,可采取掌侧或背侧入路及联合入路。采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定,取1~2根直径为2~2.5mm克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第2指伸肌腱之间经皮进针,进针时与桡骨长轴成约40°角,通过骨折线,进入近折端骨髓腔或骨皮质。经C型臂X线机正侧位透视复位固定满意,折弯针尾,埋入皮下,敷料加压包扎。采用有限切开、有限内固定方法治疗,术后采用夹板或石膏外固定。严重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。有适应症者,亦可采用切开复位钢板螺丝钉内固定术,如骨缺损严重时可植骨(自体骨、可吸收人工骨等)治疗。
(三)药物治疗
1.外治:外敷膏剂、散剂、水剂等,也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消肿止痛制剂,如金黄散、栀黄止痛散、三七散、活血接骨膏等;中、晚期宜用温经通络、化瘀止痛、续筋接骨之剂,如百草伤膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部,以舒筋通络,如用川芎行气洗剂、海桐皮汤、舒筋活络洗剂、四肢损伤洗方等。有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用。
中医适宜技术外用:冰硝散不仅可以加强消肿止痛的效果,而且能很好止痒,预防皮肤过敏。
2.内服:根据骨折三期辨证施治。
(1)骨折初期:
治法:活血化瘀,消肿止痛
方药:桃红四物汤加减
熟地、当归、 白芍、 川芎、 桃仁、红花、元胡
加减:少尿者,加猪苓、茯苓、车前子;大便秘结,加大黄。
(2)骨折中期
治法:和营止痛汤加减     
当归、赤芍、丹参、川断、牛膝、木瓜、木香、骨碎补、丝瓜络、桑枝。
(3)骨折晚期:
治法:补益肝肾、强壮筋骨
推荐方药:偏阴虚者用六味地黄汤加减:生地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、川断、龙骨、牡蛎
阳虚证推荐方药:偏阳虚者用肾气丸加减:熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、肉桂 、附子、川断、龙骨、牡蛎
(四)康复治疗
1.功能锻炼
(1)早期治疗
方法:在复位固定后当天或手术处理后次日,开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习,防止肌腱粘连和肌萎缩。进行患肢未固定关节的活动,包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。2~3天后做手部关节主动运动,手指屈伸,并逐渐增加运动幅度及用力程度。做肘关节屈伸活动,角度由小到大,逐步加大活动范围。
(2)中期治疗
方法:①手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。②适度进行前臂旋转功能练习,旋前40度,旋后30度左右,逐渐加大,同时行肘关节伸屈活动。
(3)晚期治疗
拆除外固定后,以关节松动术为主,每日1~2次。
①桡腕关节松动
(a)牵拉与挤压,患者坐位,肢体放松,屈肘前臂旋前置于桌面,术者面对患者,一手固定其前臂远端,另一手握住腕关节的近排腕骨处,作纵向牵拉、挤压桡腕关节。
(b)前后位滑动,患者前臂中立位,术者一手固定前臂远端,另手握住近排腕骨部位,轻牵引下,分别向掌背侧滑动近排腕骨。
(c)桡尺侧方向滑动,患者前臂旋前位,术者一手固定桡骨远端另一手握住近排腕骨处,轻牵引下,分别向桡尺侧滑动桡腕关节。
(d)旋前,旋后位滑动,术者一手固定前臂远端,另一手握近排腕骨处,分别将腕关节做旋前、旋后运动。
②桡尺关节松动
(a)患者前臂旋后位,术者双手握住患者尺骨远端,拇指在掌侧,其余4指在背侧,术者尺侧手固定,桡侧拇指将桡骨折端向背侧推动。
(b)患者前臂旋前位,术者拇指在背侧,其余4指在掌侧,桡侧用手固定,拇指将尺骨向掌侧推动。
③腕间关节松动
前后位滑动,患者前臂中立位,一手握近端,一手握远端,往返推动。做上述运动后,嘱患者向各方向活动腕关节,每日2次,每次30~60分钟。
注意在康复训练中,宜循序渐进,忌用暴力强扳,以免引起新的损伤。
2.作业疗法
有目的地进行职业训练,目的是增强肌力、耐力、整体协调能力,比如握拳运动、持笔写字、钉钉操作、计算机键盘操作、搭积木、编织等。

 

3.特色技术
(1)、中药熏蒸
(2)、中药外敷:后期应用热奄包外敷治疗。
(3)、中药塌渍
(4)、中药离子导入
(5)、药熨法
(6)、耳穴压豆
(7)、微波治疗
(8)、激光治疗
(五)并发症及防治
1.压迫性溃疡:多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。骨折端手法复位后,折端出血进一步增加,加剧了局部软组织的肿胀,且在此过程中,由于受夹板内容量限制,未给予及时松解,而引起局部皮肤及骨突处出现压疮。一般经过及时更换敷料,预防性抗生素使用,不会出现严重后遗症。
2.腕管综合征:主要是由于骨折复位不良、掌侧压垫放置不正确、固定过紧致正中神经受压引起。
3.腕关节僵硬:患者惧怕疼痛,骨折固定后很少锻炼手指,腕关节及肩、肘等关节。为防止关节僵硬,早期可使用消肿止痛、活血化瘀的中西药物加以预防。中晚期配合理疗并不断练习患腕活动可逐渐恢复。
4.骨质疏松:老年患者骨折后不仅局部需要锻炼,更应加强全身锻炼,使气血运行,消散瘀血,消肿定痛,配合中药补肝益肾、强筋壮骨辨证治疗,促进骨折愈合和骨骼坚硬。
5.创伤性关节炎:各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正,可导致桡骨长度短缩3.0mm以上,桡骨远端关节面不平整有1.0mm以上台阶,晚期可出现腕关节创伤性关节炎。
6.Sudeck骨萎缩:为反射性交感神经营养障碍、急性创伤后骨萎缩,其特点是肿痛、皮肤萎缩、骨的普遍疏松、脱钙,手部活动受限,可达数月之久,常常是骨折后患者未能积极主动活动所致。应加强早期功能锻炼。
(六)护理
1.早期护理
(1)心理护理:老年患者顾虑多,对预后缺乏信心,对治疗反应消极,护理应重点从心理上解除顾虑,与患者建立融洽友好的关系,取得患者的信任,使其积极配合治疗。
(2)生活护理:给予安静舒适的环境,保证其充足的睡眠,给予易消化食物。
(3)外固定后护理:置患肢于治疗体位,保持有效的外固定。冬天应注意患肢末节的保暖,并观察患肢手指的血液循环、疼痛、肿胀等情况。
(4)手术护理:手术治疗者要充分做好术前准备与术后护理,老年患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状,检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病,针对其合并症,术前及早给予对应处理。术后注意观察切口的渗出、感染情况,及时更换敷料,注意预防肺炎、心脑血管意外等并发症。指导患者适时进行功能锻炼。
2.中期护理
(1)吃饭、穿衣、下床等活动时,务必有家人保护,注意安全,以防跌倒再次损伤。
(2)将前臂取相应治疗体位,三角巾悬挂于胸前,保持有效的外固定。夹板固定者应及时调整固定带的松紧度,以夹板上下移动范围1cm内为宜。
(3)观察伤肢疼痛及肿胀情况,发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。定期门诊复查, 根据X线片显示骨折愈合情况,选择时机去除外固定。
(4)指导进行功能锻炼。
(5)加强营养,防治内科并发症。
3.晚期护理
(1)注意安全,防止跌倒再次损伤。
(2)定期门诊复查, 根据X线片显示骨折愈合情况,选择时机去除内固定。
(3)加强功能锻炼与康复治疗,预防各种并发症。
(4)注意营养,多晒太阳,逐渐日常生活自理。
三、疗效评价
(一)评价标准
参照《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局,南京大学出版社,1995年)进行评定:
治愈:骨折对位满意,有连续性骨痂形成,局部无明显畸形,无疼痛肿胀,功能完全或基本恢复,或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内。
好转:骨折对位欠佳,局部轻度疼痛,轻度畸形,腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内。
未愈:骨折不愈合或畸形愈合,压痛、叩击痛存在,功能障碍。
(二)评价方法
一般根据治疗前后X线表现,及骨折愈合后与健侧腕关节进行疼痛、畸形、活动(腕关节各方向、前臂旋转)、并发症等方面进行对照评价

 

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