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项痹病(神经根型颈椎病)中医诊疗方案(2018版)

分类:
临床医案
作者:
admin
来源:
2018/11/08 22:04
浏览量

 一、诊断
      1参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
      ⑴具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征。
      ⑵椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。
      ⑶影像学所见与临床表现基本符合。
       2、疾病分期
      ⑴急性期:临床主要表现为颈肩部疼痛,颈椎活动受限,稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重,疼痛剧烈时难以坐卧,被动以健肢拖动患肢,影响睡眠。
      ⑵缓解期:临床主要表现为颈僵,颈肩背部酸沉,颈椎活动受限,患肢串麻疼痛,可以忍受。
      ⑶康复期:颈肩部及上肢麻痛症状消失,但颈肩背及上肢酸沉症状仍存,受凉或劳累后症状加重。
      3、证候诊断
      参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病诊疗方案”。
      项痹病(神经根型颈椎病)临床常见证型:
      风寒痹阻证:颈、肩、上肢窜痛麻木,以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。
      血瘀气滞证:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦。
      痰湿阻络证:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。
      肝肾不足证:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤,舌红少苔,脉弦。
      气血亏虚证:头晕目眩,面色苍白,心悸气短,四肢麻木,倦怠无力,舌淡苔少,脉细弱。
      二、治疗方案
      (一)手法
      定位旋转扳法:以向右旋转为例。患者坐位,医生站于患者后方,.先做好放松准备手法。然后以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突(或横突)旁,用右手(或肘窝)托住患者下颌部。嘱其颈项部放松,低头屈颈15~30度,然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头,当旋转到最大限度而遇有阻力时,医生顺势施以快速的向右扳动,同时,推顶棘突的左手拇指向右用力推压,两手协调动作,常可听到“喀”的弹响声,有时医生拇指下亦有轻微的位移感。
      (二)针灸疗法
      1、针刺法:与针灸和康复科配合在急性期优先考虑使用针刺方法进行止痛,远部取穴为辅,可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针等特色针刺疗法。
      2、灸法:直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。
      (三)牵引疗法
      颈枕牵引带作颈椎牵引。
      1、姿位:体位可采取坐位或卧位,为了方便,多取稳当的靠坐位,使颈部自躯干纵轴向前前倾约10°~3O°,避免过伸。要求患者充分放松颈部、肩部及整个躯体肌肉。牵引姿位应使患者感觉舒适,如有不适即应酌情调整。在椎动脉型患者前倾角宜较小,脊髓型颈椎病患者宜取几近垂直姿位,忌前屈牵引。
      2、牵引重量与持续时间:常用的牵引重量差异很大,可自患者自身体重的1/10至1/5,多数用6~7kg,开始时用较小重量以利患者适应。每次牵引近结束时患者应有明显的颈部受牵伸感觉,但无特殊不适,如这种感觉不明显,重量应酌情增加。每次牵引持续时间通常为20-30分钟。牵引重量与持续时间可作不同的组合,一般牵引重量较大时持续时间较短,牵引重量较小时持续时间较长。
      3、牵引频度与疗程:一般每日牵引1-2次,也有每日3次者,10-20天为一疗程,可持续数个疗程直至症状基本消除。
      (四)特色技术
      1、中药熏蒸:选用五加皮汤中药熏蒸。
      2、中药外敷:增加中药热奄包(五子散)外敷。
      3、中药塌渍
      4、中药离子导入
      5、药熨法
      6、耳穴压豆
      7、微波治疗
      8、激光治疗
      (五)辨证选择口服中药汤剂
      1、风寒痹阻证
      主证:颈、肩、上肢窜痛麻木,以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。
      治法:祛风散寒,祛湿通络。
      方药:羌活胜湿汤加减。
      羌活 10g独活10g 蒿本10g防风10g甘草(炙)1.5g川芎10g 蔓荆子10g
      加减:偏寒湿者加干姜5克;苍术15克.
      2、血瘀气滞证
      主证:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦。
      治法:行气活血,通络止痛。
      方药:桃红四物汤加减
      熟地15克、当归15克、 白芍10克、 川芎8克、 桃仁9克、红花6克
      加减:少尿者,加猪苓、茯苓、车前子;大便秘结,加大黄。
      3、痰湿阻络证
      主证:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。
      治法:祛湿化痰,通络止痛。
      方药:半夏白术天麻汤加减。
      半夏10克 白术10g天麻5g 陈皮10g 茯苓10甘草(炙) 5g 生姜2片 大枣3个 蔓荆子10g
      加减:虚者,加人参10g。
      4、肝肾不足证
      主证:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤,舌红少苔,脉弦。
      治法:补益肝肾,通络止痛。
      方药:六味地黄丸加减。
      干地黄24克,山药12克,山茱萸12克,茯苓9克,泽泻9克,丹皮9克
      中成药:(补肾)通痹丸,金乌骨通胶囊,护骨胶囊等补益肝肾,通络止痛类中成药。
      5、气血亏虚证:头晕目眩,面色苍白,心悸气短,四肢麻木,倦怠无力,舌淡苔少,脉细弱。
      治法:补气养血,荣筋除痹。
      方药:黄芪桂枝五物加减。
      黄芪20克,桂枝10克,炒白芍20克,干姜6克,大枣5克,炙甘草6克
      (六)物理治疗:红外线照射、超声药物透入、电磁疗法等。
      (七)运动疗法
      1、双燕飞功能训练:以颈部伸肌训练为主。
      2、现代康复训练:与康复科合作运用神经肌肉反馈重建技术加强颈椎稳定性;运用颈椎检测与训练系统对颈椎运动训练。
      (八)其他疗法:神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍,经过系统保守治疗无效者,要根据病理变化选取射频消融、热凝、髓核摘除,植骨融合内固定,椎管成型及人工椎间盘置换术。
      (九)根据病情需要,选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。
      三、疗效评价
      (一)评价标准
      1、临床控制:治疗后症状体征消失,颈椎活动正常,治疗后症状积分0-1分,疗效指数>90%。
      2、显效:治疗后症状体征基本消失,颈椎活动基本正常,能参加正常活动和工作,疗效指数>70%,≤90%。
      3、有效:治疗后症状体征有所改善,颈椎活动基本正常,参加正常活动和工作能力改善,疗效指数>30%,≤70%。
      4、无效:治疗后症状体征与治疗前无明显改善,疗效指数≤30%
       疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%
      (二)评价方法
      项痹病疗效评分表    总分46分
      临床表现  记分 临床症状、体征分级
      颈部疼痛     0分:无疼痛  2分:轻度疼痛 
      4分:中度疼痛  6分:中度疼痛
      肩背疼痛     0分:无疼痛  2分:轻度疼痛 
      4分:中度疼痛  6分:中度疼痛
      上肢疼痛     0分:无疼痛  2分:轻度疼痛 
      4分:中度疼痛  6分:中度疼痛
      上肢麻木     0分:无麻木  2分:偶有麻木,很快缓解
      4分:麻木间断,多在睡眠或晨起出现,能缓解
      6分:感觉麻木,持续不减,不缓解
      颈肩压痛     0分:无压痛  2分:压痛轻,用力按压才感疼痛  4分:压痛明显,稍有按压即感痛甚
      颈部活动     0分:正常  2分:偶有颈部僵硬,仅有屈伸,旋转和侧弯两组以上活动受限者
      4分:颈部僵硬,屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者
      椎间孔挤压试验    0分:正常  2分:神经根阶段放射性分布的疼痛或麻木轻微者
      4分:有明显沿神经根阶段性分布的疼痛或麻木者
      感觉障碍     0分:无肢体感觉异常者  2分:有肢体感觉异常者
      上肢肌力     0分:肌力5级  2分:肌力3-4级
      4分:肌力0-2级
      肌腱反射     0分:正常  2分:腱反射减弱  4分:腱反射消失
(责任编辑:admin)

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