王禹增名老中医药专家传承工作室学术交流活动纪要

王禹增名老中医药专家传承工作室学术交流活动纪要
2019年5月10日星期五8:00
地点：骨伤科二区病房
参加人员：传承工作室成员、科室医师和实行医师
内容：膝关节骨性关节炎的中西医治疗
§  概述
§  临床上膝关节骨性关节炎非手术治疗方法以治疗疼痛、保护关节为中心，主要针对某些膝关节软骨组织缺损采用关节腔内外科治疗。
§  概述
§  非手术治疗方法主要缓解骨与软骨退变造成的关节疼痛，以保护关节功能为出发点。
§  前言
§  膝关节骨性关节炎（osteoarthritis,OA）即膝关节软骨的非炎症性退行改变，并引起膝关节痛。
§  骨科与疼痛科常见病。
§  在我们门诊病人中占第三位。
§  多见于老年人，（实际上45岁以上的好发），女性多于男性（10：3）。
§  治疗较困难。
§  膝关节解剖
§  膝关节是人体负重最多，运动量最大，结构最完善又最复杂的关节之一。
§  主要结构：骨关节面、关节腔、关节囊。
§  辅助结构：肌肉、韧带、半月板、滑囊、脂肪垫、滑膜褶皱。
§  病因、病理与危险因素
§  病因
§  随年龄的老化而发生关节性软骨退行性变
§  继发于损伤、炎症、遗传和代谢内分泌因素
§  病理
§  软骨失去滑液、干燥、粗糙。
§  软骨下骨质改变 、软骨边缘出现、赘生物、骨质增生、囊肿。
§  关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激而充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。
§  关节周围软组织纤维化。
§  膝关节关节软骨的核心，其主要功能
§  1、把施加于关节上的载荷扩散到较大的区域，以减少接触应力。
§  2、是对应的关节面能以最小的摩擦和磨损进行相对运动。
§  各年龄组膝关节疼痛常见原因
§  不同解剖部位疼痛常见原因
§  膝关节软组织磨损的危险因素
§  高龄：50岁以上
§  女性多于男性（10:3）
§  遗传
§  重力劳动、体育运动
§  肥胖
§  膝内翻
§  膝关节外伤
§  膝关节手术
§  病史：
根据主诉可作出初步诊断：
§  深蹲或起立瞬间膝关节后方痛－半月板后角损伤
§  下坡或急停时膝关节不稳感－前交叉韧带损伤
§  膝关节交锁－半月板体部损伤
§  病史：
根据主诉可作出初步诊断：
§  游离体打软腿－
§  上下坡或台阶时打软腿－髌骨后方病变；
§  快跑或快走改变方向时打软腿－前交叉韧带损伤、髌股关节紊乱等。
§  弹响－关节内：盘状半月板、半月板损伤。
§  关节外：肌腱滑动、内固定物。
§  引起膝关节症状的原因常具有提示性
§  外伤性   关节内外稳定结构
§  劳损性   肌肉肌腱止点病
§  退变性   关节软骨
§  受伤机制在诊断膝关节损伤很有价值
§  过屈位损伤——后交叉韧带
§  过伸位损伤——前交叉韧带、后交叉韧带
§  内旋内翻——外侧副韧带、前交叉韧带
§  外旋外翻——侧副韧带、前交叉韧带
§  各种不同方向的撞击伤常意味着相应组织结构的破坏；半月板损伤也常与膝部的旋转活动有关；
§  发病或受伤时间在诊断中具有重要意义：
§  半月板损伤在急性期有典型的症状和体征，但是在转为陈旧性以后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹的感觉。
§ 
前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感觉，当产生较为复杂的痛感时，就意味着关节软骨、半月板和辅助的关节稳定结构的进一步损伤；轻度的后交叉韧带损伤在早期由于股四头肌的代偿一般无特殊不适，但当出现膝前痛时常意味着髌股关节的严重退变。

§  临床表现
§  多见于50岁以上，女性多于男性，（60岁以上人群 35%~50%；75岁以上80%。）。
§  膝关节疼痛。
§  膝关节周围压痛（多个痛点）。
§  膝关节肿胀   积液、软组织增生、骨质增生。
§  膝关节畸形   膝内翻 。
§  膝关节功能障碍  关节僵硬、不能下蹲、上下楼梯困难。
§   
§  症状
§  疼痛开始时多为轻度、间歇性，以后逐渐加重且呈持续性，最后发生活动受限。
§  体征
§  关节肿大
§  活动响声
§  触痛
§  畸形和功能障碍
§  膝关节痛的致痛源
§  滑膜关节囊（关节内疼痛）
§  纤维性关节囊（关节周围疼痛）
§  韧带（关节周围疼痛）
§  肌肉（膝关节支持软组织疼痛）
§  肌腱附着部位、筋膜（骨膜疼痛）
§  骨膜、骨骼（骨痛、关节周围疼痛）
§  检查
§  1. 体查（两侧对照）
§  患者步态：跛行
§  膝关节外形：变形、肿胀
§  触诊：压痛、波动感（积液）
§  被动活动：可能受限、摩擦音、响声
§  查体—外观
§   肿胀、炎性积液、滑膜增生、萎缩；
§   排除神经、骨骼因素外，严重的股四头肌萎缩，多有关节内结构损伤，股四头肌萎缩以股内侧肌最早。前交叉韧带损伤股内侧肌萎缩特别明显。
§  膝关节力线：膝关节不能并拢：膝内翻；踝关节间距过大：膝外翻
§  查体—关节活动
§  真性交锁－关节内嵌夹
§       断裂的交叉韧带残端；破裂的半月板（半月板前角损伤不产生交锁症状）；
§  游离体；异常增生的滑膜；破裂的滑膜皱襞。
§  假性交锁－疼痛性伸屈膝受限
§        关节内血肿；急性关节积液；内侧副韧带损伤。
§  查体—压痛
§  外  侧 ：
§  腓骨头—股二头肌腱止点炎；外侧副韧带—外侧副韧带损伤；股骨外上髁－髂胫束磨擦征；腘肌止点－腘肌止点炎。
§  查体—压痛
§  前 侧：
§  股四头肌腱止点 → 股四头肌腱止点炎
§  髌骨下极 → 髌尖炎－跳跃膝（Jumping Knee）
§  髌韧带中部及两侧 → 髌韧带炎／髌下脂肪垫肥厚
§  胫骨结节 → 胫骨结节骨骺炎
§  髌骨内侧 → 髌骨关节脱位／内侧滑膜皱襞综合征
§  髌骨表面 → 急性外伤髌骨骨折／无外伤疼痛性二分髌骨（外上极）
§  查体——压痛
§  内 侧：
§  鹅足 → 鹅足炎
§  半膜肌止点 → 半膜肌止点炎
§  内侧副韧带 → 内侧内侧副韧带损伤
§  查体——压痛
§  内侧关节间隙 → 内侧半月板损伤
§  胫骨上端内侧干骺端部 → 骨软骨瘤
§  髋关节疾病引发膝内侧痛（闭孔神经支配） → 无明显压痛点，髋关节功能障碍，少儿多见
§  查体——压痛
§  后 侧：
§  腘窝 → 腘窝囊肿；腘窝脂肪垫炎；腘动脉挤压综合征
§  腘绳肌 → 腘绳肌止点炎／腘绳肌痉挛
§  OA膝关节压痛点
§  与膝关节有关的激痛点
§  实验室检查
§  白细胞
§  血沉
§  类风湿因子
§  血尿酸
§  一般无异常发现
§  影像学检查
§  X线  四个方向X线影像
§  早期可无改变
§  关节间隙变窄、不均匀、消失（成人＜3mm; 老年人＜2mm）。
§  骨赘形成
§  关节内游离体、骨质疏松
§  软骨下骨板硬化、囊性变
§  膝关节退行性变（胫骨平台软骨下钙化）

§  膝关节退行性变(骨赘形成)
§  膝关节退行性变（半月板钙化、膝关节变形）
§  膝关节骨性关节炎分期（阶段）
§  1期：正常期
§  2期：急性炎症期
§  3期：慢性炎症期（炎症活动期；炎症静止期）
§  4期：骨痛期
§  诊断
§  年龄50以上（中老年人）
§  膝关节疼痛、活动痛、功能障碍
§  可有压痛，膝关节肿胀增大
§  X线的改变
§  鉴别诊断：风湿性关节炎、痛风性关节炎、结核、膝滑囊炎、韧带损伤、半月板损伤
§  治疗
§  一般治疗（保守治疗）
§  药物治疗(口服药)
§  适当休息
§  理疗；针灸；中药外敷
§  运动疗法
§  肥胖者减肥
§  推荐综合治疗
§  口服甾体抗炎药（口服药）
§  依托考昔、吲哚美辛、双氯酚酸、塞来昔布等
§  骨骼肌松弛药：乙哌立松片
§  镇痛药
§  膏药
§  注射疗法
§  糖皮质激素：曲安奈德20mg+2%利多卡因 2~3ml+生理盐水至8~10ml，关节腔及痛点注射。
§  地塞米松   5~10mg（？）
§  赖氨匹林 0.9g+2%利多卡因2~3ml+生理盐水至8~10ml，痛点注射。
§  甲基强的松龙
§  玻璃酸钠：（氨基糖苷类物质、关节软骨保护剂）25ug   1次/W  5次，关节腔注射。
§  松压针+小针刀+臭氧治疗
§  松解、剥离、病变韧带肌腱、关节囊等组织
§  三氧主要起止痛消炎的作用促进组织代谢。
§  臭氧治疗的用法（三氧 O3）：30~45ug%  20~60ml，关节腔注射或冲洗，每周1~2次，3~5次一疗程。
§  臭氧（三氧）：30%~45%，痛点注射，每点2~3ml，每周2~3次。
§  中医中药
§  中草药外洗、热敷疗法
§  鸡血藤         胡椒根       青风藤            
§  生葱根         黑风藤       胡椒根 
§  大风藤         去湿王
§  每日2次，5~7日一疗程
§  芍药甘草汤    煎服
§  建议
§  KOA急性痛（VAS≧5）的综合治疗
§  曲马素
§  糖皮质激素或玻璃酸钠关节腔+痛点
§  臭氧关节腔+痛点
§  其他
§  关节积液
§  抽液
§  中草药熏洗、湿敷
§  KOA慢性疼痛综合治疗
§  玻璃酸钠
§  臭氧
§  小针刀
§  糖皮质激素（需要时）
§  中草药熏洗、湿敷
§  理疗
§  其他
§  注意事项
§  老年人居多
§  治疗前患者评估    心、脑疾病，糖尿病溃疡病等
§  治疗史
§  避免空腹
§  注射疗法推荐取卧位操作
§  细针穿刺压迫止血，避免出血
§  控制糖皮质激素量、次数
 
(责任编辑：admin)